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​神外历史上的今天|18世纪神经外科先驱珀西瓦尔·波特的诞辰

2022-01-06 李艺玮

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1714‎‎年‎‎1月6‎‎日,308年前的今天,18世纪伦敦最著名的外科医生之一、同时也是早期神经外科医师先驱的珀西瓦尔·波特(Percivall‎‎ Pott)出生。


1714‎‎年‎‎1月6‎‎日,308年前的今天,18世纪伦敦最著名的外科医生之一、同时也是早期神经外科医师先驱的珀西瓦尔·波特(Percivall‎‎ Pott)出生人们对这位外科医生最深刻的印象,多是以他的姓氏命名的波特膨胀瘤(Pott's puffy tumor)、波特氏骨折(Pott's fracture)和波特病(Pott's disease)。以珀西瓦尔·波特为代表的外科医生的临床记录和著作表明,18世纪的外科医生们已经意识到头部受伤后发生意识水平改变的严重性和清醒间隔的意义,这也成为欧洲神经外科崛起的一大标志。在18世纪,波特通过他的卓越著作和巡回演讲,向世人普及了神经外科的重要性,因此他也被誉为是神经外科开始作为一门独立的外科学科的创始人之一



在当今外科学科已经步入高度专业化阶段的时代,很难想象珀西瓦尔·波特是如何在神经外科、骨科、眼科、肿瘤科和泌尿外科等领域进行临床诊疗工作并发表相关研究论文的。作为一名外科“全才”,波特不仅是这些外科学科中五花八门的临床表征的观察者,也是一名潜心寻找并确定了之后外科治疗若干原则和基础的奠基人。不仅如此,波特关于神经外科主题的数部著作也证明,早在神经外科作为一门独立学科而大放异彩之前,他就已经是18世纪的杰出“神经外科医生”了。


1714年1月6日,珀西瓦尔·波特于出生在英国伦敦。1721年,波特就读于英国达伦斯地区的一所私立学校。在学业生涯早期,波特对古典文化更感兴趣,他在学校里学习了拉丁语和希腊语,他的朋友也鼓励他成为一名牧师。不过波特并没有人云亦云地成为一名神职人员,1729年,他在英国伦敦的圣巴塞洛缪医院(St. Bartholomew's Hospital)成为了外科医生爱德华·诺斯(Edward Nourse)的学徒7年的学徒生涯中,波特除了跟随诺斯学习操作技术外,还为诺斯的解剖学和外科讲座准备解剖材料。7年的磋磨让波特学会了绘制人体解剖结构的草图,了解了许多疾病的治疗方法,并精通了多种外科手术技术。后来,这些技能被波特充分地运用到了他的工作中。



1736年,在学徒生涯结束后,波特加入了理发师-外科医生公司(Company of Barber-Surgeons)这是一个由理发师和外科医生组成的机构。他们在伦敦教授解剖学,也提供外科手术实践的规范性培训。在当时,理发师才是中世纪最常见的医疗从业者,常为人们进行拔牙和放血等常见的手术,而外科医生则专注于大型外科手术,因此理发师和外科医生这两种职业的关系十分密切,这一传统也一直延续到了18世纪。


18世纪中叶是法国和英国对外科手术相关机构进行重大改革重组的时期。在18世纪之交的法国,经由路易十四和路易十五的主导,外科学成为了一门独立的学科。外科于1724年从医学院分离出来,皇家外科学院也于1731年被特批成立。1743年,根据皇家法令,外科手术只能由受过该学科培训的人进行。而在英国,受到这一敕令的影响,1745年的议会法案切断了理发师与外科医生在200年来的联系。1745年,理发师-外科医生公司解散,改名为外科医生公司(Corporation of Surgeons),并成为伦敦的权威外科组织。波特参与了这一发展,并在接下来的30年里在该公司身居要职


1745年,还是在圣巴塞洛缪医院,波特成为了一名助理外科医生。四年后,他擢升为外科医生。波特外科医生公司学院的资历使他在圣巴塞洛缪医院担任外科医生的同时,也建立了自己的私人诊所。



1753年,外科医生公司选举波特为公司的第一批解剖学讲师之一,也开始向未来的外科医生们教授解剖学。1756年1月,波特遭遇了一次极其严重的事故——波特在骑马时摔了出去,导致他的腿发生了开放性骨折,断裂端刺穿了他的皮肤。作为一名老练的外科医生,正承受着巨大痛苦的波特深谙他这次骨折的严重程度,并且知道他人挪动自己的身体可能只会加重伤情,所以波特没有让任何人把他移离地面,相反,他躺在原地,等待助手从附近的建筑工地买来一扇门,用这扇门制作了一个临时担架后,波特被固定在这个临时担架上后抬回了家——而不是乘坐马车,以避免在受到颠簸和碰撞。在波特的家里,外科医生们就是否要切除他的腿的问题议论纷纷,但波特曾经的导师爱德华·诺斯到来后,斩钉截铁地否决了这一治疗决策,并敦促外科医生接好波特的骨头。这一事件对波特造成了不可磨灭的影响,在他后来的外科著作中,他坚决表示,他不同意当时许多外科医生所提倡的激进的外科手术,这些外科手术十分粗糙,因此在英国,医疗护理优先于手术治疗。在这次受伤后,波特在床上休养了几个月,并开始了将自己前半生的宝贵外科经历集结成书的写作生涯。



在希波克拉底之后的2000年里,大多数学者在头部损伤的治疗中,都只强调了处理涉及头皮和头骨的损伤,并在理论上建议进行预防性手术以防止硬膜外积液的形成。但事实上,此类手术本身往往成为感染的硬膜外或硬膜下积液的原因,很少有人考虑到头部损伤对大脑的影响。


直到18世纪,欧洲才响起研究创伤对大脑功能影响的声音。这一时期的法国外科医生中,有几位对头部受伤问题及其处理特别感兴趣。18世纪上半叶,巴黎首屈一指的外科医生让·路易斯·佩蒂特(Jean Louis Petit,1674-1750)就明确区分了头部遭受重击时出现的意识丧失和后来出现的昏睡状态。他没有将这些意识变化粗暴地归类于头骨损伤,而是将前者归因于脑震荡,后者归因于形成血凝块或血液渗出导致的大脑组织受压。佩蒂特的同时事亨利·弗朗索瓦·勒德兰(Henri Franqois Le Dran,1685-1770),也于1731年发表了类似的观点。勒德兰指出,昏睡不能归因于颅骨骨折,而应归因于脑部损伤,而昏睡状态的延迟出现则是由于颅底积血造成的压迫。


波特认为,勒德兰引起了人们对清醒期的关注,这种清醒期发生在因硬膜外血肿对大脑压迫而发生昏迷之前。波特的文献目录显示了处理头部损伤的两种不同的书名。1760年,波特的首本著作《关于头部创伤和挫伤的性质和后果的观察》(Observations on the Nature and Consequences of Wounds and Contusions of the Head)发表,这本著作从序言开始就引起了人们对外科学科的深深思考。波特在序言中率先明确了外科手术的原则。他指出,外科医生要想成功,不仅需要灵巧的双手。他还强调,对于成功的外科医生来说,判断做不做手术、何时做手术,都是临床决策中重要的环节。而这种能力不是通过阅读手术知识或花几个月的时间在医院查房来就能获得的,只能从多年的经验中获得。波特还强调了外科技术的重要性,谴责了人们对手术速度的盲目追捧:“……通过秒表来衡量外科医生的技术,就像骑师评估马脚的动作一样,是最荒谬的习俗。”


此外,波特还举了一个很好的例子来说明神经外科和普通外科之间的区别。他指出,有些头部损伤不会留下外部痕迹,其严重程度只能通过它们造成的功能障碍、也就是损伤对神经系统功能的影响来判断。他前瞻性地点明了神经外科治疗与外伤和开放性骨折的处理的不同之处,从他开始,查体中的神经检查和神经功能评定在决定是否进行手术干预中逐渐成为了重要的考量因素,也是标志着神经外科成为一门独立的外科学科的起源之一。这些论点揭示了波特对外科的更深层次理解,以及神经外科医生这一医学中的独特角色。


1768年,波特的第二本著作《关于头部受外部暴力伤害的性质和后果的观察》(Observations on the Nature and Consequences of those Injuries to Which the Head is Liable from External Violence)出版。尽管这本书的标题与第一本不同,而且篇幅比第一本长得多,但它的大致内容与第一本相同。在这本书中,波特在第一本的基础上用更多的案例支持了他的论点,这也是本书篇幅加长的原因。无论是在第一本还是第二本中,波特都明确指出,脑震荡后的意识障碍可能会与由脑部受到压迫所致的意识障碍合并。因此,精准区分和判断意识障碍的原因是困难的。另一个令人困惑的问题在于,即使分辨出患者的意识障碍来源于脑部受压,外科医生也无法将因血液凝块引起的意识障碍与因硬膜外脓肿造成的意识障碍区分开来。因此波特在临床实践中试图区分硬膜外血肿和硬膜外脓肿,他指出,后者更多地合并有发热和局部疼痛。此外,他还指出,因脓肿引起的症状比血肿引起的症状出现得更晚。


此时,对感染的本质缺乏了解的难题依旧继续困扰着外科医生。自17世纪以来,大多数学者相信,任何血液渗出都会引发感染。波特则在书中否认了这一点,并提出颅骨和硬脑膜之间或硬脑膜和大脑之间的血管受损是发生炎症的原因。波特在两本著作中发表的这些结论,在18世纪中期具有相当前卫的诊疗意义。


从1756年卧病在床开始,波特发表了许多论文。这些论文的研究方向涵盖他作为外科医生治疗的最基础的骨折一直到病因复杂的疝气。在波特发表《关于头部创伤和挫伤的性质和后果的观察》的1760年,波特还发表了一篇关于头部创伤的文章,文中描述了受伤的头骨前部可见的肿胀区域,尽管这一肿块并不是癌症,但他仍将其称之为“肿瘤”。波特假设这一肿胀的病因是在头部受伤后一段时间内发生感染的血凝,因此,头骨发生的与感染有关的肿胀区域后来被命名为“波特膨胀瘤”(Port's Puffy Tumor)。在著作中,波特模糊地称这一病症为“物质”。有关这种“物质”的治疗,波特主张应该从“预防血凝形成”入手,鼓励对多数头部损伤患者进行早期环钻术,这一主张意味着将有患者会被进行不必要的手术,颇有些“不可错放”的作风。波特也认为,预防性环钻术对其他头部损伤同样有作用。提及非凹陷性颅骨骨折,他写道:“在这些病例中,进行环钻术的原因如下:首先,外溢的血液引起的大脑压迫症状能够立即缓解;第二,能够排出因炎症形成的在颅骨和硬脑膜之间的‘物质’;第三,防止‘物质’带来的伤害。”


波特认为,患者的神经功能——特别是意识水平发生改变,就是使用环钻的充分理由。根据波特的说法:“即使施行环钻术后什么也找不到,也总比没能清除血液或脓液要好。”但波特的理论中一个最重要的缺陷,就是他关于早期使用环钻术来预防硬膜外或硬膜下血肿的说法中,他并没有认识到发生感染的风险。加之18世纪后半叶的其他外科医生很难认识到大脑受压的临床症状和手术干预结果的重要性,因此波特受到了相当一部分人的反对。在英格兰,著名外科医师威廉·迪斯(William Dease)在认识到区分脑震荡和脑部压迫的重要性的同时,藉由临床实践得出结论,即环钻术的结果比对出血和血肿进行的清除等对症治疗效果更差。在法国,由于术后感染导致的高死亡率,也出现了类似的对环钻术的反对。不过,在李斯特发明石炭酸溶液后,人们逐渐意识到,感染才是神经外科手术最大的局限。




除了“波特膨胀瘤”,“波特病”(Pott's Disease)也在神经外科历史上有着一席之地。长期以来,感染结核病的患者中,有一部分人会发生因椎体塌陷而导致的脊髓受压。1777年,63岁的波特搬到了英国伦敦的汉诺威广场。在那里,波特继续着他的外科著作生涯。1779年,波特写了一篇关于肺结核的文章,结核病是一种导致肺组织中结节生长的传染性细菌性疾病。他特别关注到肺结核对脊柱的影响。也是在那一年,波特发表了他关于脊柱侧弯导致的下肢瘫痪的研究成果,并在1783年写了另一篇关于这种疾病的论文。波特描述了与脊髓受压相关的脊髓病的神经学表现,但他没有将结核病患者的脊椎病变与结核病直接联系起来,而是将这种情况归因于淋巴。之后,结核病和患者的脊椎病变之间的确切联系一直被怀疑,直到19世纪,这种疾病才被证实为脊柱结核病。波特关于这一脊椎疾病的两篇文章中都没有描述运动和感觉功能检查中的特殊细节,但他注意到了患者会出现膀胱控制的丧失。虽然他的作品没有确定肺结核和骨骼病变的确切关系,但波特指出,即使在没有发生脊柱畸形的情况下,这种疾病也可能引起瘫痪。波特认为,这种疾病的病因不是脊柱弯曲,而是脊椎和椎间盘发生了病变。他将瘫痪归因于硬膜外脓肿对椎管的压迫。他还观察到,如果脊椎病变位于颈部,上肢可能会受累。除了对临床表现的描述,波特还提出了包括引流在内的多种手术治疗形式。虽然这与现代对脊柱结核的标准治疗方法大相径庭,但可以看出波特已经窥见了这一疾病的“脊髓压迫”等机制。这为人们之后研究脊髓功能提供了一份宝贵记录,因此脊柱结核病也被冠以波特之名,被许多人称为“波特病”。



1783年的这篇文章是他最后一篇为人所知的出版作品。1787年,波特辞去了圣巴塞洛缪医院外科医生的职务。1788年12月11日,冒着恶劣的天气,波特前往距离伦敦20英里的地方看望一位病人,返回后便患上了感冒。他的病情迅速恶化,开始颤抖、发热,随后出现神志不清以及语言和认知功能障碍。1788年12月22日,波特在英国伦敦去世,享年74岁。在晚年,波特总结了他从事外科医师以来的感受,其中包括对他自己的贡献的评价:在过去的50年里,外科手术技术得到了许多的伟大改进,非常感谢那些做出了贡献的人们。但是,反思之下,我认为我们还有许多事情要做。这些成就应该激发我们的干劲,而不是点燃我们的虚荣心。



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