修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

从前到中2

2021-12-03 何川

0

读书笔记,记录大师的经典入路,同时也记录neuroDADA等前辈学习笔记的精华,缩短学习的路径。

读书笔记,记录大师的经典入路,同时也记录neuroDADA等前辈学习笔记的精华,缩短学习的路径。


1.5.1海绵窦的膜性结构理解


①颅底骨膜翻转、融合形成的结构

岩舌韧带 petrolingual ligament    岩尖-蝶骨小舌    C3-C4分段标志

眶脑膜带 meningoorbital band(MOB内含眶脑膜动脉)

颈动脉动眼神经膜 carotidoculomotor memberone(COM) 近(下)环


②脑膜的凹与凸所形成的结构

凸:

返折:

1)视神经管开口镰状韧带

2)大脑镰

3)小脑镰

形成窦:

天幕窦、岩上窦、上矢状窦、枕窦、下矢状窦、直窦。


凹:乙状窦、岩下窦、横窦、海绵窦


③脑神经穿颅骨时

骨膜移行--颅外骨膜

脑膜包裹--神经外膜epineurium

蛛网膜、软脑膜融入--神经内膜(脑池)perineurium


1.5.2海绵窦的上外后前内壁


上壁:

一个底边为外侧界的梯形,外侧界是APDF-ACP,前界是OS后缘,内界是鞍膈外侧界(前、后海绵间窦),后界是PPDF。


①:床突三角 Clinoidal triangle

外侧的动眼神经内侧缘-内侧的视神经外侧缘-天幕缘-颈内动脉纤维环

1)颈内动脉套环270°包裹C5

2)伸入套环与骨质间隙的静脉丛为:床突静脉丛

3)外矮内高

4)近环-套环-远环-PcoA起始-ICA分叉

5)中床突可存在并与ACP形成前中床突间韧带或骨孔(颈动脉床突孔)

6)C5内侧与蝶骨体外侧间距如较大,形成颈内动脉窝(一个小的蛛网膜下隐窝),称为颈动脉凹陷carotid cave(77%)

7)颅眶移行:

视神经管-眼眶

骨膜-眶骨膜

硬脑膜-神经外膜-巩膜

蛛网膜、软脑膜-神经内膜

8)眼动脉

大部分远环以上入OC伴行ON,随后传出硬膜,再发出视网膜中央动脉重回神经外膜内。

9)视柱:颅内:分隔OC和C5。经鼻:外侧视神经颈内动脉隐窝(Lateral opticocarotid recess,LOCR)

10)

前岩床间硬膜返折(前岩床韧带):天幕游离缘


外侧壁:

前至SOF,后至Meckel囊

1)静脉窦沟通

2)V2,V3硬膜间结构理解,与III、IV、VI、V1区别在硬膜间腔内容大小。


3)如何理解Meckel囊走行,参考neuroDADA经典图:



然后是Rhoton的经典6图


三叉N--Meckel囊--V2,V3--V1

硬膜内--硬膜内(杂合)--硬膜间CS外--硬膜间CS内


4)MMA、OMA均为硬膜间结构(深刻理解!),但GSPN为硬膜外结构(本应该在骨管内,GG裸露15%,GG+GSPN全程裸露30%)


5)涉及CS外侧壁和中颅底的6个三角及相关内容:

Fukushima:ICA、MHT、下外侧干、VI

Parkinson:ICA、MHT、ILT、VI

Mullan:眼上静脉、蝶窦通道、静脉沟通

前外:CS和翼区静脉吻合,颞下窝

Glasscork:FS,C2,Fukushima I型搭桥,迷路支,GSPN和LSPN

Kawase:岩尖、耳蜗、中后颅窝沟通。


后壁:

上界为PPDF,下界为一横跨岩斜裂上部的假象线,内侧界为鞍背的外侧缘,外侧界为V入口内侧缘。

1)涉及后壁的2个三角及相关内容:

下内:MHT,dorello‘s canal,Gruber韧带,基地静脉丛

下外:V,岩静脉

2)静脉沟通

岩上窦、岩下窦--海绵窦--基底窦--海绵窦--岩上窦、岩下窦

3)VI走行,内镜下重要意义。

脑池段--下岩段--上岩段--海绵窦段--SOF

4)III、VI、V1、VI入CS方式:

III在上壁的动眼神经三角内“擦过”上壁穿入上壁外侧壁转折处。

IV在海绵窦上壁和外侧壁转折缘的后部穿入天幕游离缘。

V1在Meckel's囊内侧壁与海绵窦外侧壁重叠区域穿入外侧壁。

VI在Gruber韧带下方经Dorello管进入海绵窦后壁下内部。


前壁:

OS与上颌柱之间为前界。

海绵窦前壁:单层骨膜层

垂体窝前壁:骨膜+脑膜


内壁:

1)蝶鞍和蝶骨部

2)层次不同:

垂体后叶后外侧:垂体包囊+脑膜+骨膜

垂体前叶两侧:垂体包囊+脑膜

垂体前叶前侧:垂体包囊+脑膜+骨膜

3)经鼻蝶入路看到向内突入蝶骨侧壁的ICA:颈内动脉隆起(定位)。


1.5.3CS的膜性结构和入路


一级入路:额颞入路/翼点开颅

1)向颞扩大:前颞下入路

2)切除蝶骨大小翼至SOF外:扩大翼点入路

3)眶颧入路

进一步暴露:

1)ACP切除,开放OC,近端控制C5。

2)Glasscock三角,暴露C2,方便近端控制以及Bypass。

3)Kawase三角,磨除岩尖骨质,暴露岩斜区。(Dolenc+Kawase=Hakuba)

4)游离V2V3,显露增加

5)打开蝶骨平台进入蝶窦,或进入上颌窦,颞下窝。

应用:

1)C4受累,需增加近远端控制

2)周边累及需要暴露岩斜,C6动脉瘤

3)扩大脑N孔道,移位。


二级入路:

外:

Parkinson1965,三角内可见C4分支MHT(后曲),ILT(水平段外侧)

Dolenc1983,IV入口分出间隙--III入口--SOF--后下(Kawase1996,Sekhar2006)

Hakuba1989,眶尖骨膜打开(MOB),前向后剥开脑膜

Kawase1985、1991,V3孔切开骨膜,后向前剥离,显露Meckel、CS

上:

Dolenc三角,磨除ACP显露

Hakuba三角(远环前缘-后床突-III入CS口。即动眼神经三角:前岩床韧带-后岩床韧带-床突间韧带)

颈内A三角(OC颅口内缘-ACP-PCP)

Dolenc1985硬膜外磨除床突后独特的硬脑膜切开方法:优点就是切开硬膜时即游离大部分远环。


回顾两个经典术式:

Yasargil1984 翼点+PCP切除--Dolenc1987 transcavernous-transsellar approach

Dolenc2003 切开pcp,硬膜反向外侧修补CS内侧壁


1.5.4


Dolenc 3T

trans-orbital

trans-anterior clinoid process

trans-sylvian

Dolenc 6T

trans-posterior clinoid process

trans-sellar

trans-parasellar space

Dolenc 7T

trans-petrous

以上为neuroDADA的经颅CS层次总结,但与经鼻所见仍有很大区别,留待自我总结学习。


1.6

kawase入路分离GSPN的顺序


后向前

Fisch1988(Sanna、Kawase、Hakuba、Fukushima、Sekhar、Al-Mefty、Aaron)


前向后

Spetzler2009(Rhoton)

neuroDADA总结理由:

1)GSPN、LPN应为硬膜外结构,包含于骨膜/骨内,保护应为硬膜间分离,而硬膜间分离经典从圆孔向后。

2)PA大部分在MMA出FS10mm内,少数独立,保护PA血供即不得不进入硬膜间。

3)GSPN裂孔如全裸,后向前剥离易损伤GG(力学基础上,先分离意味活动度大,易损伤GG)


硬膜外后向前,硬膜间前向后

Kawase+Yoshida2017:反正保不了PA,干脆在棘孔磨开,在其内断MMA。然后硬膜外分离岩骨嵴到AE,分离GSPN时硬膜间用刀片自前向后,剥离一层骨膜于GSPN上,同时电生理监测,延续到V3.


1.7

Kawase入路保护CC磨除的安全界限


1)Zabramski2015

GSPN与ICAC2交点作一垂直于IAC的直线,与CC距离2.25±0.51mm


2)Lawton2016(神!)

UDTF(upper dural transitional fold)即内听道硬膜上壁和前壁的转折处

卵圆孔外缘垂直UDTF直线  1.82±0.99mm   安全

棘孔外缘垂直UDTF直线 -0.62±1.38mm    不安全


当然以上为正常解剖结构情况下。


1.8

GSPN---翼腭窝是什么样的存在


一个小的三角形空间,位于眶下裂和翼上颌裂交界处,位于眶尖下方。


那么它的交通:

13.png







参考资料

NeuroDADA  庖丁解牛——详解海绵窦壁的膜性结构(下篇)

NeuroDADA  掀起中颅窝的盖头来 

NeuroDADA  翼颚窝的那几条后走廊

NeuroDADA  Kawase入路保护耳蜗的“安全线”

刘庆良  实用颅底显微解剖

赵英杰老师 神经外科基础课系列

胡业帅 翼颚窝的CT影像解剖

第41版《格雷氏解剖学:Gray's Anatomy》


相关阅读

从前到中1


声明:脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用,亦须注明来源。欢迎转发、分享。