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手术技术丨椎间孔镜治疗高髂嵴L5-S1椎间盘突出症

2021-12-03 江伟 康坤龙

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由于高髂嵴、L5横突/小关节肥大导致椎间孔区域狭窄,L5-S1水平行椎间孔镜手术有一定难度!

由于高髂嵴、L5横突/小关节肥大导致椎间孔区域狭窄,L5-S1水平行椎间孔镜手术有一定难度!


在L5-S1行椎间孔镜手术时,需要增加穿刺轨迹的倾斜度,使通道更朝向腹侧,远离中央突出的椎间盘。若侧位片显示髂嵴位于L5椎弓根中部以上,应采用椎间孔成形。


本文详细描述了通过镜下磨钻进行可视化椎间孔镜手术。



手术技术


皮肤标记

图1:正位图示S1 上关节突基部与髂嵴线(C)切线(A)的交点,侧视图示S1上关节突与椎弓根交界的轨迹(B)


放置工作套管


局部麻醉后,做8mm切口


穿刺针沿入路插入至上关节突基部,目标位置为上关节突和椎弓根的交界处


插入导丝后,逐级扩张


在透视显示下,通过逐级扩张插入工作通道



图2:侧视图示通道停靠在上关节突和椎弓根交界处;正位图示通道位于椎间孔的外侧边缘。


镜下椎间孔成形


取下逐级扩张,插入工作通道和内镜,并剥离软组织


内镜可视下确定上关节突


用高速磨钻磨除上关节突的腹侧部分和S1椎体后缘,以扩大工作空间




图3 :(A)镜下显示上关节突基部(B)椎间孔成形术中使用镜下磨钻(C)内镜下磨除上关节突的腹侧,扩大椎间孔。


用髓核钳部分咬除或使用射频刀头消融椎间孔区膨出的椎间盘,以维持镜下视野。


椎间孔成形后,镜下将工作通道插入侧隐窝



图4:(A)椎间孔成形术后显露突出的椎间盘(B)椎间盘切除术后显露走行根。


镜下椎间盘摘除


调整工作通道,识别、摘除椎管内突出的椎间盘后,摘除纤维环缺损处被释放的椎间盘。


游离型椎间盘可从椎管内摘除。


使用神经钩探查;用射频探头进行纤维环成形和硬膜外止血。


检查出血、可能残余的椎间盘和神经根;神经根的边缘自由和良好搏动表示充分减压。


撤回内镜,检查椎间孔外和出口根。如出口根受压,可行椎间孔外椎间盘摘除。


仔细止血后,缝合伤口。



图5:(A)减压侧隐窝及走行根(B)撤回内镜,将视野向头侧旋转,显示出口根,以确认充分的减压。


上关节突是椎间孔镜手术进入椎管的主要障碍。去除上关节突腹侧拓宽工作空间,内镜可直接瞄准腹侧硬膜外间隙的椎间盘突出。因此,椎间孔镜手术不仅适用于游离椎间盘,而且适用于高髂嵴L5-S1。相比环锯椎间孔成形,镜下磨钻有助于磨除骨质和止血,但需花费更多时间。 


L5-S1椎板间较宽,椎板间入路内镜手术治疗椎间盘突出症安全有效。椎间孔镜手术与椎板间入路手术相比,具有更好的临床疗效和安全性,但手术时间长、辐射暴露多。然而椎板间入路手术需要在椎间盘切除前牵拉神经,可能对神经根造成刺激。椎间孔镜手术可在局麻下进行,麻醉风险较小,特别是老年人或有多种合并症的患者。此外,椎间孔镜手术术后感觉异常风险较小。


结论

椎间孔镜手术是一种有效且安全的治疗L5-S1椎间盘突出的方法。在高髂嵴的情况下可进行椎间孔成形术。


参考文献:

[1] Chen K T ,  Wei S T ,  Tseng C , et al. Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy for L5–S1 Disc Herniation With High Iliac Crest: Technical Note and Preliminary Series[J]. Neurospine, 2020, 17(Suppl 1):S81-S87.


点击文末“阅读原文”查看原文献


组稿:康坤龙

审校:江   伟


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