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如何降低脑出血患者的不良预后率--基于循证医学的个体化经验总结

2021-12-09 张帅

2

脑出血(ICH)是指原发性外伤性脑实质内出血。发病率为10~30/10万人口/年,全世界每年卒中病人月1500万,其中脑出血患者约2百万(10~15%)。在我国占急性脑血管病的30%期病死率约为30%~40%。

探讨内容

01

流行病学特点

02

病因及诊断

03

从解剖视角客观评估患者预后

04

指南推荐的治疗建议

05

个体化治疗中经常忽略的问题

  

流行病学特点


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“雅尔塔三巨头”均死于脑出血

三高:


发病率高

死亡率高

致残率高


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病因及诊断


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原发性:78-88%


高血压性脑出血

脑淀粉样变血管病

不明原因等



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继发性:12-22%

动脉瘤

动静脉畸形

硬脑膜动静脉瘘

烟雾病

溶栓后出血

肿瘤卒中

静脉窦血栓形成

血管炎等

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高血压性脑出血



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自发性ICH中,此类最常见。


好发于50岁以上者。

有高血压病史。

常见的出血部位是基底节区。


无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据。


脑淀粉样血管病

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多见于老年患者或家族史。

多无高血压病史。

常见出血部位为枕叶,多发者更有助于诊断。

常有反复发作脑出血病史。

确诊需病理组织学检查。


瘤卒中

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脑出血前即有神经系统局灶症状。

出血常位于高血压脑出血非典型部位。

影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 


从解剖视角客观评估患者预后


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不难看出,尽管脑出血的整体死亡率较高,但并非每个亚组的死亡率均较高。脑出血的预后存在较强的规律性。

意义


1.当前,随着脑血管诊断和治疗水平的提高,越多越多的脑出血患者的生命被挽救,甚至获得了较好的生存质量。


2. 但仍存在很多不规范的治疗,为患者带来了灾难性的预后结局。如单纯基底节脑出血(30ml),经过治疗后患者死亡甚至植物生存。事实上,很多病例经过恰当的干预和治疗本可以获得较好的结局。


3. 针对个体,从解剖角度客观评估患者预后,获得本该可以的预后结局。可以展现医者仁心的本色。

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大道至简


复杂的脑解剖结构可以简化成三级传导通路、核团、纤维束。



容易忽略的神经通路


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脑干网状结构上行激动系统示意图


上行激动系统:脑干网状区的核团将感受区接受的各种信息经效应区非特异性的投射至间脑和端脑。使大脑皮质保持适度的意识和清醒,对维持睡眠-觉醒状态起着决定性作用。


意识传导通路可简单理解为:脑干网状结构-间脑-内囊-大脑皮层的通路


运动、感觉的三级神经传导通路一般被人所熟知。但意识的传导通路容易被忽略。


此问题临床意义在于:凡上行网状激活系统、丘脑下部激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时,均可引起上述回路损害出现意识障碍,损害或抑制脑干网状结构引起醒觉障碍。相反,需考虑意识障碍产生的原因。如单纯基底节出血的病人,内囊损伤较轻,而且对侧内囊传导束完整。病人出现意识障碍可能是因为脑血容量灌注不足造成的大脑皮层缺血引起。即意识的最高级中枢得不到充足的灌流。


ICH的患者,将所有的意识障碍归咎于脑出血本身造成的,是发生医源性损害的重要原因。


指南推荐的治疗建议


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参考指南
2015 美国AHA/ASA自发性脑出血管理指南
2019中国脑出血诊治指南
2020中国神经外科重症管理专家共识 ‍


个体化治疗中经常忽略的问题


脑出血的治疗是系统工程!


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1

脑出血手术的治疗观念转变和策略选择


(1)新的治疗理念:防治脑疝形成转化为保护白质纤维束(功能)。

(引自冯华教授脑出血2021观点)


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(2)手术方式的选择:基于医院的现实条件,选择合适的手术方式。


如基层医院不具备显微神经外科手术条件的医院,非动脉瘤性或血管畸形性脑出血优先选择穿刺外引流手术


事实上,对于大多数脑出血,穿刺外引流可以获得较好的引流效果,且创伤小,有利于早期清醒。适宜基层医院广泛开展。


(3)手术方案设计:

①选择长轴穿刺便于引流干净; 

②利用立体定向技术或神经外科手术机器人辅助精准穿刺;

③合并脑室出血时,尤其中线脑室系统积血或四脑室时,患者的死亡率风险明显增加


一般选择脑室外引流联合脑室内尿激酶或rtpa注入促进血肿排出解决脑室系统梗阻。


如四脑室积血时,常规脑室外引流或神经内镜清除幕上血肿是不够,及时清除四脑室血肿可以改善预后。     


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手术方案如何选择?


1.双侧脑室外引流(+尿激酶)

2.四脑室外引流(+尿激酶)或后正中入路开颅清除四脑室血肿

3.结合腰大池置管引流?


2

脑出血患者的容量管理


我们的理念:
脑组织是严重容量依赖性器官‍‍‍‍


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充分补液的意义:

①增加大脑皮层血流灌注,缓解局部血管痉挛,增加脑出血周边缺血半暗带的血供,促进患者早日清醒。避免因昏迷带来的较多的并发症;


②脑出血患者因意识障碍呛咳反射弱,痰液排出能力受限制,常常合并坠积性肺炎,充分的补液有利于炎症介质的清除,便于控制感染。

酌情增加补液的情形:感染较重,容量负荷不足,水肿高峰期脱水较多等


酌情减少补液的情形:高龄,心肾功能不全等


动态补液的参考数据:血压、心率、出入量、CVP、BNP、CR/BUN、crp/PCT、脱水量

3

血压控制不住

(1)可能的原因包括颅压过高引起的库欣反应、意识躁动、尿管不通畅憋尿、痰栓导致的气道阻力过大、降压药的选择不合理等。


(2)针对病因治疗有利于解决部分难控性高血压。


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4

镇静镇痛

镇痛治疗

阿片类药物是镇痛管理的首选主要药物。阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺等,可以联合应用非阿片类镇痛剂,以减少阿片类药物的剂量及不良反应。

镇静治疗

苯二氮䓬类、右美托咪啶、丙泊酚为镇静治疗的基本用药。与苯二氮䓬类相比,丙泊酚的浅镇静及拔管时间更短,右美托咪定明显降低谵妄发生率,但心动过缓发生率较高。上述镇静药物均存在不同程度的呼吸抑制以及血压下降等副作用,要把握药物剂量并实时监测。镇静治疗的同时或之前应予以镇痛治疗。

优点



适当镇静可以降低脑代谢,减少人机对抗,降低颅压,减少躁动带来的额外做功,减轻呼吸肌疲劳等作用。

缺点



但同时需要认识到持续镇静的副作用。如长时间镇静引起呼吸道分泌物不宜咳出肺炎加重等可能。


主张躁动患者小剂量、间歇镇静


5

营养支持


(1)营养原则强调早期启动、缓慢增加和重视蛋白补充,建议入院48h内即启动肠内营养(enteralnutrition,EN)。


(2)初期1~3d可供给的目标能量建议40%~70%,随后增加到80%~100%,神经外科重症患者EN优于肠外营养(parenteralnutrition,PN),同时,当遇到严重营养不良患者或者患者EN不足以满足其营养需要时,3~7d内应该启动PN。


(3)肠内营养的优势:不仅在于提供能量,还可以减少应激性溃疡、避免菌群移位、充足的营养有利于免疫相关蛋白的产生对抗感染。


我们的理念



充足的热卡,足够的优质蛋白保持正氮平衡有利于改善病人预后。


主张早期启动胃肠,但避免误吸事件发生。

       

医护人员应该无数次的去做健康宣教,包含:指导胃肠营养的配制,胃管注入营养液的细节要求,胃管注入营养液后床头位置的摆放等。

      

有条件可行空肠营养管置入,减少误吸发生。


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6

康复、高压氧治疗

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(1)多个RCT的研究显示早期的物理康复对于脑出血的日常活动和运动能力的提升具有明显的作用。


《AHA/ASA成人卒中康复指南》推荐:对于卒中后所有上下肢功能受限制的患者均建议进行相应的活动性任务训练(I级推荐,A级证据)


(2)高压氧可以在一定程度上缓解ICH对脑的损害。但作用机制尚不明确。


7

重建睡眠周期有利于患者意识的恢复


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(1)我们的一项研究显示睡眠和卒中之间存在关联性。(Association between Sleep Duration and Rupture of Intracranial Aneurysms a Single-center Study)


(2)根据我们的经验,脑出血非昏迷的患者存在一定程度的睡眠障碍和睡眠周期紊乱,建议早期进行睡眠干预。有利于患者的早期康复和意识苏醒。


(3)睡眠周期的重建办法:建议日间给予患者视听觉的强刺激,包括呼唤、听音乐、聊天等各种刺激性唤醒办法。



8

苛刻的呼吸道管理,不厌其烦的健康宣教


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①坠积性肺炎,误吸所致肺炎是脑出血意识障碍患者呼吸道感染加重的主要危险因素。


②很多家属心理上对昏迷患者存在畏惧心理,担心出现病情加重不敢翻身拍背。家属文化程度低下不懂翻身拍背的具体操作。需要主管大夫反复监督陪护者的执行情况。Q1hour.


③另外病人体位摆放不合理。床头高度调节不合理。病人气道受阻,气道无法开放,气道梗阻时有发生。


④气管切开的病人存在严重的气道痉挛,部分是由于气道湿化不够。适宜持续雾化湿化气道。


理念

①针对昏迷病人,主张早期气切。便于纤支镜吸痰或气道排痰。

②条件允许,早期行脱机拔管。

③加强手法辅助咳痰和体位排痰。

④条件允许可行俯卧位通气、直立床变换体位。



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