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丘脑出血破入脑室致梗阻性合并交通性脑积水一例(神经急重症系列十五)---浙二神外周刊(第327期)

2021-11-22 董啸 闫伟

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丘脑出血根据出血部位的不同,可分为四种类型:后外侧型、前外侧型、内侧型和背侧型。
































































































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提示

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前言


神经急重症亚专科是浙大二院神经外科主要亚专科之一,每年完成相关手术逾千例。经过多年发展,亚专科在重型颅脑损伤的规范化诊治、自发性脑出血的个体化微创化治疗、严重颅内感染及复杂脑积水等各种术后并发症的处理等方面积累了丰富的经验。近年来,通过将神经内镜、立体定向及神经介入等新技术引入亚专科,团队在创伤性视神经损伤、自发性脑干出血及顽固性硬膜下积液等疾病治疗领域取得了丰硕成果。目前亚专科由闫伟副主任医师牵头。周刊自第313期开始系列报道科室神经急重症亚专业的相关病例,与同道共享,并期待大家指导、交流。


病史简介


患者,男,67岁,因“突发意识不清40余天”于2021年10月29日入院。


患者40余天前无明显诱因下突发意识不清,被送至当地医院。查体示:意识昏迷,GCS 5分,左侧瞳孔直径5mm,右侧瞳孔直径4mm,对光反射消失。急诊查头颅CT示左侧丘脑血肿破入脑室(图1 a-c)。予急诊行“左侧丘脑血肿穿刺引流术+双侧脑室外引流术”,术后予镇静镇痛、降压、抗感染、营养支持等治疗。脑室外引流管予注射尿激酶溶血治疗。后复查头颅CT示血肿渐吸收消退(图1 d-f)。逐步拔除血肿腔引流管和双侧脑室外引流管后复查头颅CT示脑室系统扩大,考虑脑积水,予转腰大池引流管继续引流脑脊液。腰大池引流4天后患者出现双侧瞳孔散大,当地医院予急诊行左侧脑室外引流术,术后瞳孔较前缩小。为进一步诊治来浙大二院就诊,急诊以“左侧丘脑出血术后”收住入院。


入院查体:昏迷,气管切开,GCS E2VTM3,左侧瞳孔直径3mm,对光反射消失,右侧瞳孔直径3mm,对光反射消失,四肢肌力检查无法配合。


图1. 术前影像学表现。a-c)左侧丘脑血肿破入脑室;d-f)左侧丘脑血肿渐吸收消退,双侧脑室外引流管持续引流;g-i)双侧脑室、第三脑室扩大,间质性水肿明显。左侧丘脑原血肿已吸收消失,可见一囊性结构突入左侧脑室内。


诊治经过


入院后急查头颅CT示左侧脑室引流管置入术后,双侧脑室、第三脑室、左侧脑室颞角扩大,间质性水肿明显。左侧丘脑原血肿已吸收消失,血肿腔囊变,突入左侧脑室内(图1 g-i)。患者在左侧脑室三角部引流管持续引流状态下,仍有明显脑室扩张,伴左侧颞角明显扩大,考虑原血肿腔囊变压迫室间孔、三脑室或左侧脑室体部致梗阻性脑积水可能,交通性脑积水待排。予完善相关术前检验,排除手术禁忌后,行右侧脑室前角ommaya管置入术+左侧脑室囊肿造瘘术。
 

手术经过


患者全麻达成后,取平卧位,头居中,常规头部消毒铺巾,以右额发际内2.5cm及中线旁2.5cm为中心做一切口长约4cm,切开皮肤,皮下及筋膜,双极电凝止血。用乳突牵开器牵开手术野。切开骨膜并向两侧推开,磨钻钻1孔,骨缘骨蜡止血,显露硬脑膜。切开硬脑膜,取ommaya引流管+储液囊,用引流管脑室端沿平行矢状线,向双耳外耳道假想连线方向穿刺,约3.5cm深度即有清澈脑脊液流出,压力尚可。置深度约5cm后,连接固定ommaya储液囊。

再将头向右偏,沿原左后枕部脑室外引流直切口向上向前延长形成一马蹄形切口,常规头部消毒铺巾,切开皮肤,单极电刀切开皮下筋膜,电凝止血,乳突牵开器牵开头皮及肌肉,见原左颞一大小约4*5cm骨窗,沿左侧侧脑室三角部方向皮层造瘘,深度约3cm左右可见脑脊液流出,以下操作在脑室镜下完成,镜下向左侧脑室内探查,见一囊性占位,考虑丘脑出血血肿吸收后形成,予镜下囊壁造瘘至室间孔打通脑脊液循环(图2)。确认无活动性出血后,生理盐水冲洗脑室,脑室内置入脑室引流管一根,修补硬膜,缝合肌肉皮下组织及头皮。


图2. 术中内镜下所见。a)血肿囊腔凸入侧脑室,堵塞脑脊液循环;b)血肿囊腔后外侧壁造瘘;c)血肿囊腔内侧壁造瘘后,见正常脑室结构。


术后复查头颅CT示脑室系统扩张明显缓解(图3 a-c)。患者意识较前好转,自主睁眼,刺痛可见健侧肢体屈曲躲避。多次留取脑脊液标本化验,均提示有核细胞小于20个,淋巴细胞为主,葡萄糖及氯化物正常。考虑脑室引流管长期引流存在感染风险,经逐渐抬高引流管高度后,于术后第7天拔除。患者再次出现GCS评分下降,复查头颅CT示脑室系统再次扩大,但左侧脑室颞角较右侧无相对扩大;考虑患者梗阻性脑积水已解除,但依然存在交通性脑积水(图3 d-f)。故予行右侧脑室ommaya管转接引流系统,行脑室腹腔分流术。术后复查头颅CT示脑积水明显改善(图3 g-i)。患者术后生命体征平稳,自主睁眼较前明显增多,于2021年11月17日转康复医院继续康复治疗。


图3. 术后影像学表现。a-c)右侧脑室前角ommaya管置入术+左侧脑室外引流术后,脑室系统扩张明显缓解;d-f)拔除左侧脑室外引流管后,脑室系统再次扩大;g-i)右侧脑室ommaya管转腹腔分流术后脑积水明显缓解。

讨论


丘脑出血根据出血部位的不同,可分为四种类型:后外侧型、前外侧型、内侧型和背侧型[1,2]。其中后外侧型丘脑出血易破入侧脑室三角部。这会使正常的脑脊液循环受阻,从而导致急性脑积水。常规的治疗方法是急诊行脑室外引流(EVD),用于缓解急性梗阻性脑积水。但单纯EVD并不能预防后期永久性分流管依赖性脑积水的发生。此外在较高比例的丘脑出血病例中,血肿腔压迫室间孔三脑室造成梗阻性脑积水,由于血肿吸收需要较长时间,导致梗阻性脑积水长期存在,外引流管难以拔除,进而增加颅内感染风险。甚至在部分行血肿腔穿刺引流的患者(如本例),由于血肿清除速度较慢,囊腔闭合慢,脑脊液涌入,形成具有活瓣效应的囊性病灶,从而产生了占位效应,进而导致长期梗阻性脑积水。对于这些病例,单纯行穿刺引流存在弊端。


分流管依赖性脑积水的发生与不良预后相关,VP分流术不可避免的存在并发症发生的可能性,包括颅内出血、分流管堵塞、颅内感染和神经功能障碍等[3]


在众多与脑室内出血(IVH)不良预后相关的因素中,脑室内血容量无疑是最相关的因素之一[4]。因此,有效、快速地清除脑室内血肿是治疗IVH的主要目标,因为这将有效缓解脑室扩张,重新建立脑脊液循环的平衡。IVH的严重程度与急性脑积水的发生和患者初始意识状态密切相关,这些因素直接决定预后的好坏。因此对于Graeb评分为6分或以上的脑内血肿(ICH)合并IVH患者,应立即予以手术治疗清除脑室内血肿。动物研究已证明IVH可引起表皮和表皮下组织层的炎症反应,以及蛛网膜绒毛表面的炎症和纤维化。因此,快速清除脑室和蛛网膜下腔的出血可以预防血液及其分解产物引起的持续炎症反应,避免持续性脑积水的发生。


内镜清除丘脑出血较单纯EVD更具优势。根据既往文献总结,大约66%的丘脑出血患者需要永久性分流。如合并IVH,这一比例还将升高[5]。Chun-Chung Chen等[6]报道对于丘脑出血的患者,EVD组有90.48%的患者后期需要行VP分流,而内镜手术组中只有47.62%的患者后期需要VP分流。内镜组的Graeb评分较高,但VP分流率低于EVD组。内镜手术显著降低了分流依赖性脑积水的发生率。这可能是因为内镜手术可以快速清除脑室内血肿,从而缓解脑室扩张,使颅内压力降至正常。快速清除IVH和快速缓解脑室扩张可以有效预防脑积水的发生。这是内镜手术较单纯EVD治疗丘脑出血的最大优势。


而对于丘脑出血后已经发生梗阻性脑积水的患者,神经内镜的应用同样较传统的治疗方式具有明显优势[7,8]。如本例病例中,患者丘脑出血后出现脑积水的原因除了常规的血肿导致脑室扩张,蛛网膜颗粒的炎症反应导致脑脊液吸收障碍等交通性因素外,还有原丘脑血肿腔在血肿吸收后形成了具有活瓣效应的囊性结构,导致机械性梗阻性脑积水的发生。临床工作中这样的病例其实并非十分罕见,对于这类患者,在初次出血手术中如通过神经内镜直接清除脑室内和血肿腔内血肿,可尽快促进血肿腔的闭合,减少血肿腔对室间孔区域的压迫,同时减少脑室扩张和血肿量;而上述因素与梗阻性及交通性脑积水的发生密切相关。而当血肿腔形成造成脑脊液循环梗阻性,也可使用神经内镜充分打开囊壁,打破活瓣效应,从而打通脑脊液循环的通路,解除机械性的梗阻来缓解脑积水。


综上所述,对于丘脑出血合并脑室内出血的患者,应积清除脑内及脑室内血肿,以降低远期分流依赖性脑积水的发生率。对于此类患者,神经内镜下清除血肿较传统EVD治疗可能更加具有优势。而对于晚期已经发生梗阻性脑积水的患者,神经内镜的运用可以直接有效解除梗阻原因,恢复脑脊液循环通路,是临床上一种有效的治疗方式。


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参考文献


1.Kumral E, Kocaer T, Ertubey NO, Kumral K. Thalamic hemorrhage. A prospective study of 100 patients. Stroke. 1995;26:964-970
2.Neisewander BL, Hu K, Tan Z, Zakrzewski J, Kheirkhah P, Kumar P, et al. Location of thalamic hemorrhage impacts prognosis. World Neurosurg. 2018;116:e525-e533
3.Longatti P, Fiorindi A, Martinuzzi A. Neuroendoscopic aspiration of hematocephalus totalis: Technical note. Neurosurgery. 2005;57:E409; discussion E409
4.Nishikawa T, Ueba T, Kajiwara M, Miyamatsu N, Yamashita K. A priority treatment of the intraventricular hemorrhage (ivh) should be performed in the patients suffering intracerebral hemorrhage with large ivh. Clin Neurol Neurosurg. 2009;111:450-453
5.Miller C, Tsivgoulis G, Nakaji P. Predictors of ventriculoperitoneal shunting after spontaneous intraparenchymal hemorrhage. Neurocrit Care. 2008;8:235-240
6.Chen CC, Liu CL, Tung YN, Lee HC, Chuang HC, Lin SZ, et al. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (ivh) caused by thalamic hemorrhage: Comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (evd) surgery. World Neurosurg. 2011;75:264-268
7.Chen HC, Chuang CC, Tzaan WC, Hsu PW. Application of neuroendoscopy in the treatment of obstructive hydrocephalus secondary to hypertensive intraventricular hemorrhage. Neurol India. 2011;59:861-866
8.Longatti PL, Martinuzzi A, Fiorindi A, Maistrello L, Carteri A. Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage. Stroke. 2004;35:e35-38


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科董啸主治医师整理,闫伟副主任医师审校,张建民主任终审)


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