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腔内隔绝术应用于复杂颅脑血管病变专家共识——并发症及围手术期药物处理(二)

2021-11-22 朱悦琦 复杂颅脑血管病腔内隔绝治疗共识编写专家委员会

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覆膜支架作为实现病变段动脉重建器械,在复杂颅脑血管病变临床应用中可实现腔内隔绝病变的治疗效果。



作者:

复杂颅脑血管病腔内隔绝治疗共识编写专家委员会


校稿人:

上海市第六人民医院 放射介入科 主任医师 朱悦琦


文章来源:

《介入放射学杂志》,2021,30:637-642

https://mp.weixin.qq.com/s/qVIwPOseSLgtbZ0INkDyEg




尽管血管腔内介入治疗已广泛应用于治疗各类出血性脑血管病变,但以复杂性脑动脉瘤、创伤性颈动脉海绵窦瘘(carotid-cavernous fistula,CCF)、动脉损伤、夹层和同一部位多发动脉瘤为代表的一类复杂颅脑动脉病变,过去无论是血管内介入治疗还是外科开放手术均难以取得满意的临床疗效。鉴于上述复杂颅脑血管病变均是一种载瘤动脉管壁缺陷性疾病,近年来以血管腔内隔绝技术(或称血管腔内重建术)和血流导向治疗为代表的病变动脉管壁重建技术克服了这些难题,在复杂脑血管病变临床应用中取得了肯定疗效。多中心研究表明复杂脑动脉瘤即刻瘤腔完全闭塞率达到69.2%,随访瘤腔完全闭塞达到87.2%,2年和6年支架再狭窄仅为18%和29%[1]。覆膜支架作为实现病变段动脉重建器械,在复杂颅脑血管病变临床应用中可实现腔内隔绝病变的治疗效果[1-5]

覆膜支架封堵动脉瘤口示意图

覆膜支架封堵CCF瘘口示意图




腔内隔绝并发症及处理方法



内漏

内漏分型

颅内覆膜支架植入后内漏可分为4型。Ⅰ型内漏:由于支架和血管贴壁不良或尺寸不匹配造成;Ⅱ型内漏:经侧支血管逆流形成;Ⅲ型内漏:由于支架自身缺陷所致;Ⅳ型内漏:由于膜孔隙渗漏形成[17],见图1。

覆膜支架内漏分型


内漏处理一般原则(推荐)

1)   选择合适尺寸覆膜支架(可略偏大,球囊低压下释放)是避免内漏,或决定覆膜支架内漏后能否妥善处理的关键。


2)   对于较为平直的载瘤动脉内漏、近端内漏应积极处理,部分少量远端内漏以观察为主。对于未破裂动脉瘤,若仅产生远端少量内漏,可予观察;对于破裂动脉瘤,不管近远端内漏,均应积极处理。


3)   球囊后扩张是解除内漏的主要措施,建议球囊扩张速度缓慢,逐级增加压力,但不能压力过大,以防止血管破裂。对于支架尺寸选择明显小于载瘤动脉直径者,球囊后扩张往往疗效不佳。


4)   对于迂曲段动脉瘤,或较大动脉瘤、瘤颈较宽动脉瘤的内漏处理,建议可预置部分弹簧圈,必要时也可考虑预置微导管;如内漏严重,可酌情考虑置入弹簧圈进一步闭塞瘤腔。


内漏处理一般技术(推荐)

建议覆膜支架释放后球囊要原位保留,发生内漏后首先要在造影上仔细判别内漏分型和位置(支架前端还是后端内漏),如内漏量大、无法判别,提倡球囊原位后扩张,避免球囊移动带动支架移位。如内漏持续存在,后扩张应当针对内漏部位,部分前移或后撤球囊,使球囊主体(非球囊头端)尽可能位于内漏部位,增加后扩张过程中支架与血管壁贴合。

原位后扩

近端内漏,球囊回撤对近端进行后扩

远端内漏,球囊前移对远端进行后扩

如内漏不明显,建议要多角度造影,甚至等候10min再次造影观察。


球囊扩张次数建议不超过3次,同时压力也不能过大。


撤出球囊后再发现内漏,需再次置入球囊进行后扩张时一定要评估支架移位风险,尽量避免反复进出球囊造成支架移位。


针对大量内漏,必要时可桥接多枚覆膜支架,但慎重选择第2枚或多枚覆膜支架植入,尤其是在迂曲病变动脉内桥接覆膜支架植入时需慎重;


近端补救覆膜支架时,支架尺寸选择一般与前枚支架相同或略大。


若采取上述方法后内漏仍存在,并有高危出血倾向时,可在充分评估对侧动脉或相邻循环代偿情况下,酌情考虑闭塞患侧动脉或外科手术夹闭。




血管痉挛

手术过程中,靶病变位置可能发生血管痉挛,尤其是破裂动脉瘤。术中痉挛一方面会影响到血管直径的测量和支架规格的选择;另一方面也会造成即刻支架贴壁良好,无内漏的假象。待血管痉挛解除后,有可能发生动脉瘤复发。


所以建议Willis术中常规使用解痉药物,如有明显痉挛发生,需待痉挛解除后,再复查造影,充分排除血管痉挛因素,确认无内漏时撤出球囊,结束手术。





血栓事件

术前和术后充分双抗治疗,血栓弹力图检测,并且有条件进行基因检测,明确对药物是否有抵抗,术中肝素化和术后抗凝,均为预防覆膜支架植入后血栓形成的关键。同时需要避免在过度迂曲血管内植入覆膜支架,避免选择过长支架增加贴壁不良风险。如覆膜支架植入术中或术后出现支架内急性血栓事件,可通过加用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(确认名/急性血栓六院用药方案),或球囊扩张及其他机械碎栓技术,恢复支架内前向血流。对于部分高风险者,推荐覆膜支架植入术前进行靶血管BOT试验。


技术示例:颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤,术前BOT试验评估(供稿:王东海教授)。

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图1:右侧颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤,术前对侧造影;图2、3:右侧未压颈前,左侧颈内动脉前交通部分开放,双侧大脑前显影,右侧大脑中动脉不显影;右侧压颈行BOT试验,可见左侧颈内动脉前交通充分开放,右侧大脑中动脉远分支显影


如果术中出现不良事件,需要孤立血管,术者更加放心。





血管破裂出血

覆膜支架释放后引起血管破裂出血是覆膜支架植入最为严重的并发症,支架尺寸选择不当、治疗段动脉迂曲和管壁硬化等均是造成载瘤动脉破裂的高危因素。


要引起注意的是,鉴于覆膜支架是球膨式覆膜支架,且球囊长度比覆膜支架规格要长,球囊膨胀柔顺性差,在迂曲血管内易损伤血管,导致破裂出血。因此,选择覆膜支架长度时一定要考虑球囊实际长度在膨胀时对治疗段血管的潜在风险。出血后补救措施主要包括球囊反复充盈止血和载瘤动脉闭塞等。




动脉瘤迟发破裂出血

迟发性动脉瘤破裂出血的主要原因是各型内漏持续存在,因此避免动脉瘤迟发出血的主要措施是解决内漏。





支架内再狭窄

覆膜支架脑血管植入后再狭窄受患者临床相关因素、管腔直径、血管弯曲度和血流动力学等多因素影响。覆膜支架脑血管内植入后晚期再狭窄率低,2年和6年支架管腔丢失率与术后即刻相比,分别仅为(18.0±13.3)%和(29.0±18.5)%[1]。覆膜支架内狭窄和内皮化延迟密切相关,研究表明覆膜支架较裸支架内皮化可明显延迟,且覆膜支架在弯曲段血管内较平直段血管内皮化延迟。覆膜支架完全内皮化通常需要6~12个月时间,因此推荐双抗药物疗程一般至少半年[18]。同时,吸烟和支架成角是预测晚期支架内狭窄的危险因素[1]





支架膜膨出

覆膜支架植入后,在无创血管成像或造影随访过程中,可观察到覆膜支架植入段血管部分管腔膨隆现象,常发生于侧壁动脉瘤瘤颈部或梭形/夹层动脉瘤体部,需要与内漏鉴别。


“鼓帆”现象(patient NO.5):A.全脑血管造影示右侧颈内动脉C2段巨大动脉瘤;B.3D成像显示动脉瘤与载瘤动脉关系;C.术中支架到位(↑示);D.术中3D双容积成像显示支架位置;E.术后即刻造影提示动脉瘤完全闭塞,载瘤动脉通畅;F.术后19个月复查提示“鼓帆现象”;G.3D双容积成像显示支架位置。


上图来源于唐都医院神经外科公开资料


上述造影表现可能与覆膜支架局部膜膨出有关,且在覆膜支架体部、缺乏血管壁支撑部位更易发生。其发生机制主要是由于外覆膜材在支架体部依靠缝线和支架骨架进行疏松连接,有利于覆膜支架在弯曲段血管内释放时,小弯侧的膜材在皱缩状态下进行均匀再分布。这一设计可能是造成持续血流动力学作用下发生部分膜膨出的主要原因,这一现象应该是无害的,建议临床定期随访。





腔内隔绝术围手术期药物处理





术前抗血小板聚集治疗

联合应用两种抗血小板聚集药物,氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d),术前3~5d开始口服。术前常规检查血栓弹力图,如有氯吡格雷抵抗可考虑替换为作用效果更强的P2Y12受体抑制剂替格瑞洛;者术前4h应用负荷剂量,氯吡格雷300mg和阿司匹林300 mg,一次口服或其他途径摄入。





术中肝素化

术中应肝素化,首次剂量为4000~5000U静脉内注射或60~80U/kg剂量团注;第2小时半量团注,依次类推,最少每小时追加1000U,以保持患者全身肝素化状态,即活化凝血时间(ACT)维持在基础ACT 2倍以上。





术后抗凝和抗血小板聚集治疗

覆膜支架术后可考虑短期抗凝治疗,建议每12小时皮下注射低分子肝素4000~5000U,持续3d;联合口服氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(100mg/d),至少6~12个月以上;然后建议单抗长期口服。


如果破裂动脉瘤内漏严重,或其他病变覆膜支架术后有高出血风险,可酌情减少低分子肝素应用时间。


对于急诊覆膜支架植入,术前如无条件口服双抗3~5d,推荐术中应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(如替罗非班);术后CT证实没有新发出血,可予以重叠双抗负荷剂量(阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg)4~6h后停用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。


覆膜支架治疗巨大动脉瘤后视情况应用激素。主要是因为瘤体血栓机化后体积增大,造成对硬膜和神经的刺激及邻近脑组织的压迫,以致患者症状加重。为缓解这一症状,可增加激素应用,但临床效果有待进一步评定。


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