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“东方美女病”所致脑卒中行急诊血管内治疗

2021-11-22 陈红兵

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多发性大动脉炎,是一非特异性动脉炎,累及主动脉及其分支,以弓上多条大血管狭窄-闭塞为常见。因好发于东亚年轻女性,也称之为“东方美女病”。虽然是一少见疾病,但确是青年脑卒中的原因之一。

病历简介

女,32岁。
发病时间:2020-12-15 9:30。
症状:右侧肢体无力。
到院时间:2020-12-15 20:00。
NIHSS:8。
既往史和个人史无特殊,有高血压家族史。


急诊多模式CT2020-12-15 20:33


颅脑CT平扫:左侧基底节区可见少许低密度影,ASPECT-9。




基于颅脑CT平扫源图像的薄层多平面重建:左侧颈内动脉远端和大脑中动脉主干位置可见长段的血栓高密度征(红箭)。




颅脑CTA:左侧颈内动脉和大脑中动脉主干未见显影,可见M3-M4分支显影。



基于脑CTP静脉期源图像的血管重建:可见左侧大脑中动脉M2-M3清晰显影(黄箭)。





颈部CTA之MIP重建和曲面重建:双侧锁骨下动脉闭塞,无名动脉和右侧颈总动脉弥漫狭窄;左侧颈总动脉显影纤细,并管壁向心性增厚,增厚管壁呈等密度(橙箭);左侧颈内动脉未见显影;左侧颈外动脉可见显影(白箭);黄箭所指是与闭塞左侧颈内动脉(红箭)伴行的咽升动脉(黄箭)。上述表现符合多发性大动脉炎征象。



颈部CTA之曲面重建:无名动脉(红箭)和右侧颈总动脉(橙箭)狭窄位置管壁向心性增厚,呈等密度。



脑CTP:左侧大脑中动脉区TTP显著延迟,而CBV和CBF未见显著降低。


病情分析和治疗决策:

患者青年女性,急性起病;CTA提示主动脉弓上大血管多发狭窄-闭塞病变,考虑“多发性大动脉炎”;CT平扫提示:左侧基底节区低密度梗死。脑卒中的原因是左侧颈动脉闭塞,发病-到院时间11.5小时,超过4.5小时静脉溶栓时间窗;但NIHSS-8,ASPECT-9,脑CTP显示左侧半球大范围TTP显著延长,而CBV和CBF未见明显降低区域,提示存在较大范围“组织窗”,故符合急诊血管内介入治疗指证。


经和患者家属积极沟通后,同意行急诊血管内治疗,并签署知情同意书。



急诊介入治疗局麻,21:40穿刺成功


8F指引导管(90cm,Cordis)内衬5F多用途造影管(100cm,Cordis),将多用途造影管超选入左侧颈总动脉起始段,造影:左侧颈总动脉显影纤细,末端闭塞。




.035”泥鳅导丝经5F多用途送入左侧颈总动脉,采用同轴技术将8F指引导管头部跟进到颈总动脉近段,微导丝(.014”,300cm,Command 雅培)在微导管(Rebar 27)配合下顺利通过颈总动脉闭塞段进入颈内动脉颅底位置,撤出微导丝,微导管造影证实位于真腔。而后送入微导丝,交换出微导管。



经微导丝先后送入3.0*30mm、4.0*30mm和5.0*30mm颈动脉球囊,对左侧颈总动脉进行全程扩张,造影示:左侧颈总动脉远端闭塞再通,管腔狭窄部分缓解。




经微导丝/微导管将中间导管(Navien 058,115cm)送入颈内动脉海绵窦段,并由远到近反复抽吸,抽吸出大量红色血栓。



微导丝(.014”,synchro)/微导管导引下,将中间导管头端送至颈内动脉海绵窦段,微导丝导引下将微导管送至左侧大脑中动脉M2段,造影证实微导管头端位于真腔。



经微导管释放取栓支架(S AB 6*30mm),造影:颈内动脉远端和大脑中动脉主干可见少量血流通过。



等待约5分钟后,以SWIM技术取栓一次,取出数块红色小血栓,造影:颈内动脉远端血栓已被大部分去除,可见后交通动脉和脉络膜前动脉显影。




于左侧颈内动脉末端和大脑中动脉再次植入取栓支架,等待约5分钟后,再次以SWIM技术取栓一次,造影:左侧颈内动脉和大脑中动脉完全再通,左侧大脑中动脉主干早分叉,上干和下干管腔均可见轻度狭窄。



导管抽吸和支架取出的大量新鲜红色血栓。



将8F指引导管退至左侧颈总动脉近端造影:原先部分缓解的左侧颈总动脉狭窄发生弹性回缩,管腔弥漫严重狭窄。



经指引导管将.035”硬导丝(Terumo,Stiff,260cm)送入左侧颈内动脉,经该导丝送入外周长球囊(6.0*80mm,雅培)对左侧颈总动脉进行两次长段扩张。



外周长球囊扩张后造影示:左侧颈总动脉狭窄明显改善,并形成长段夹层,但前向血流通畅。



腹主动脉造影示:腹主动脉及其分支未见狭窄-闭塞病变。
DSA平板CT示:未见颅内出血征象;结束手术。


术中经导管共推注“欣维宁”6ml,术后以6ml/h维持。

 2020-12-16 复查 CT


术后第2日,颅脑CT平扫:左侧基底节区可见小范围低密度梗死灶。



术后第2日,颅脑CTA:左侧颈内动脉显影良好;左侧大脑中动脉M1显影较对侧稍细小(红箭),而远侧M2-M4分支显影良好。



术后第2日,颈部CTA:左侧颈总动脉管腔通畅,可见大范围夹层内膜征(红箭)。


术后第2日,脑CTP:双侧半球脑灌注基本对称。

复查CT排除颅内出血,予以负荷量阿司匹林(300mg)和氯吡格雷(300mg)6小时后,停用欣维宁。
术后第2日,NIHSS_3


2020-12-22 MRI


DWI:左侧基底节区多发急性梗死高信号。


住院期间予以双联抗血小板(阿司匹林 100mg QD和氯吡格雷75mg QD,)、他汀和小剂量激素治疗。


出院NIHSS_1


发病3个月mRS_0


2021-03-22 CT


术后3个月,颅脑CTA:左侧颈内动脉显影较对侧细小,余所见同前(2020-12-16)。



术后3个月,颈部CTA:左侧颈总动脉显影可,夹层内膜征(红箭)范围较前缩小(2020-12-16)。



‍术后3个月,脑CTP:左侧半球前-后分水岭区TTP较对侧延长,双侧CBV和CBF对称,提示颈总动脉存在影响血流的狭窄病变,但狭窄不是很严重。


停用氯吡格雷,继续阿司匹林、他汀和小剂量激素治疗。‍

2021-07-22 CT

术后7个月,颅脑CTA:颅内脑动脉所见同前(2021-03-22)。



术后7个月,颈部CTA:左侧颈总动脉局部管腔严重狭窄(白箭),局部仍可见少许夹层内膜征(红箭)。



术后7个月,脑CTP:左侧半球TTP较对侧延长,以前-后分水岭区最为显著,并伴有CBF轻度降低,提示颈总动脉狭窄程度严重。


建议行左侧颈总动脉药物球囊成形术,但因各种原因未能实施。继续抗血小板和小剂量激素治疗,并继续随访。




简要评析





1、多发性大动脉炎,是一非特异性动脉炎,累及主动脉及其分支,以弓上多条大血管狭窄-闭塞为常见。因好发于东亚年轻女性,也称之为“东方美女病”。虽然是一少见疾病,但确是青年脑卒中的原因之一。

2、本病例患者,急诊CTA提示主动脉弓上多条大血管狭窄-闭塞,结合青年女性,诊断多发性大动脉炎是没有问题的。根据患者症状以及脑CTP表现判断此次脑卒中的直接原因是左侧颈动脉闭塞,结合NIHSS-8、ASPECT-9以及脑CTP表现,是符合急诊血管内介入治疗指证的。经家属同意后,我们对该患者进行了急诊血管内介入治疗;目前有关多发性大动脉炎脑卒中急诊介入治疗报道极少。

3、在此患者,因CTA提示左侧颈总动脉全程弥漫重度狭窄,故急诊介入治疗的第一步是建立治疗通道。笔者以8F长鞘头端置于左侧颈总动脉起始段,以提供足够支撑力(相较于长鞘而言),微导丝导引下微导管顺利进入颈内动脉真腔,而后使用颈动脉球囊全程扩张颈总动脉,即刻效果还可以;在球囊锚定下,指引导管推进到颈总动脉远端,以进行下一步治疗。

4、患者左侧颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞,考虑到血栓负荷大;故先采用中间导管在颈内动脉进行抽吸减容,并抽吸出大量血栓。而后对颈内动脉末端和大脑中动脉主干的血栓,以SWIM技术取栓两次,实现完全再通。

5、然而,将指引导管退至颈总动脉近端造影发现,之前扩张开的炎性狭窄颈总动脉管腔回缩。在.035”硬导丝支撑下,我们采用直径更大的外周长球囊对颈总动脉全程进行扩张,扩张后造影显示:管腔狭窄明显改善,前向血流良好,但见范围较大的夹层内膜征。

6、幸运的是,本病例术后恢复良好。影像学随访提示,术后7个月左侧颈总动脉夹层基本愈合,但局部管腔重度再狭窄,伴灌注异常。笔者本想用药物球囊扩张上述再狭窄部位,理由是球囊携带的载药可能会抑制狭窄部位炎性反应,预防再狭窄;遗憾的是,因各种原因未能实施此治疗。

7、脑卒中是一病因高度异质性疾病,在脑卒中急诊介入中,术者应根据具体病因机制实施个体化的血管内介入治疗策略,采用合适的器械和操作方法以实现闭塞血管的安全快速再通。本病例的微小价值在于:为多发性大动脉炎脑卒中急诊介入治疗提供了一个案例经验参考,希望对阅读此文的同行在以后工作中遇到类似病例时能有所帮助。

往期回顾

01

基底动脉闭塞溶栓后症状明显改善情况下行急诊血管内治疗

02

颈动脉狭窄CAS术前CTA的测量应用

03

颅内中-小动脉弥漫狭窄病变合并多发钙化


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