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重磅!NOVA颅内载药支架兰州首例植入!

2021-11-19 谷有全 何学文

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选用球囊预扩张;熟悉支架在不同压力下的管径大小,依据3D测量狭窄远近段血管直径缓慢充盈球囊释放支架,观察支架打开情况。


兰州首例

NOVA颅内载药支架植入


谷有全 兰州大学第一医院

谷有全

医学博士,神经内科主任医师,副教授,神经内科副主任,神经内科二病区主任,卒中中心副主任,东岗院区医务护理部部长,信息中心主任,兰州大学硕士研究生导师

甘肃省医学会神经内科分会常委

甘肃省医学会神经内科分会脑血管病学组组长

中国卒中学会神经介入分会会员

中国卒中学会重症脑血管分会会员

中国卒中学会青年理事会理事

中国老年医学会神经医学分会青年委员

中国老年医学会认知障碍分会青年委员

国家卫健委脑卒中防治专家委员会成员

中国中西医结合学会脑心同治专业委员会头痛学组委员

甘肃省医师协会整合医学医师分会神经精神疾病委员会常委

甘肃省医师协会脑血管病专业委员会副主任委员

甘肃省医师协会神经介入专业委员会委员

甘肃省老年医学会神经内科专业委员会委员

CAPTAIN中国卒中中心联盟领航者工程讲师

甘肃省神经介入质量控制中心专家

甘肃省医师协会神经内科医师分会委员

中国医师协会检验医师分会代谢疾病检验医学专业委员会委员

国家卫健委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会委员

甘肃省医师协会整合医学医师分会委员

研究方向:神经系统感染性疾病、帕金森氏病、脑血管病及介入治疗。发表高水平研究论文10余篇,SCI论文3篇,主持省自然科学基金项目2项及省中医药管理局项目1项,参与国家自然科学基金2项,通过省科技厅鉴定科研成果2项


何学文 兰州大学第一医院

何学文

硕士,副主任医师

2015年于火箭军总医院血管神经外科(原天坛医院神经介入姜卫剑团队)进修学习1年

在2017年甘肃省卫生行业首届外周介入知识与技能大赛中获得一等奖,获得甘肃省技术标兵

国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会委员

中华医学会放射学分会神经介入专委会委员

甘肃省医师协会神经介入委员会委员

甘肃省脑血管病介入委员会委员











































患者基本信息





患者,男,46岁。

主诉:左侧肢体力弱伴言语不清1月余。

病史:患者家属诉于入院前1月余(2021年08月10日)突发左侧肢体无力,左手持物困难,左下肢无力,就诊当地医院,给予对症治疗后患者上述症状逐渐加重,出现左侧肢体无力,左上肢无法持物,左下肢行走拖拽,同时伴言语不清、饮水呛咳,为求诊治遂就诊于我院急诊科。以“脑梗死”收住入院治疗。入院NIHSS 12分,完善头颅核磁、CTP、DSA检查后给予对症及康复治疗后出院,出院NIHSS 6分。此次入院拟行介入治疗。

既往史:6年前发生过脑梗死;高血压病史6年;2型糖尿病病史1月余。



既往病史影像留存





2014-12

DWI

DWI

MRA

头颅核磁:左侧脑室旁急性-亚急性脑梗塞;左侧大脑中动脉狭窄。

2021-8

头颅CT+CTA+CTP:1. 右侧侧脑室旁、底节区、左侧顶叶大片状低密度影,结合头颅灌注,考虑脑梗死;2. 双侧侧脑室旁、基底节区多发斑片状低密度影,考虑腔梗灶。


CTA:右侧大脑中动脉M1段管壁毛糙,管腔狭窄;左侧大脑中动脉闭塞。


CTP:左侧顶叶、右侧侧脑室旁及基底节区片状低密度影,CBV、CBF 减低;MTT、TTP延长。


DWI

DWI


DWI

MRA

MRI+MRA:1. 右侧额顶颞叶、半卵圆中心侧脑室旁、基底节区脑梗塞(急性—亚急性期),周围脑实质肿胀。2.  左侧枕叶、半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区软化灶形成并周围胶质增生。3. 右侧大中动脉中段闭塞,远端分支未显影;左侧大脑中动脉节段性狭窄,远端分支稀疏。

DSA:右侧大脑中动脉节段性狭窄,狭窄段可见豆纹动脉,远端分支稀疏(mTICI 2b)。


DSA:左侧大脑中动脉闭塞,远端分支稀疏(mTICI 2a)。


DSA:双侧大脑后动脉经软膜向双侧大脑中动脉供血区代偿(ASITN/SIR 2级)。


右侧颈内动脉3D

左侧颈内动脉3D



入院检查





专科查体:言语不利,偏身痛觉减退;肌力(5级);瞳孔正常;对光反射灵敏;神经系统评分NIHSS(2分),MRS(1分)。



入院影像检查(2021-9)





DWI

DWI


DWI

MRA

MRI+MRA+SWI:1. 右侧额顶颞叶、半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区脑梗塞脑梗塞范围较前明显减小,部分软化:右侧半卵圆中心基底节区梗塞灶内伴微出血灶。2. 右侧大脑中动脉远端分支血管显影较前增多。


高分辨核磁:双侧大脑中动脉M1段局部易损斑块形成,左侧管腔重度狭窄并闭塞,右侧重度狭窄。



诊断





主要诊断:1. 右侧大脑中动脉重度狭窄;2. 左侧大脑中动脉次全闭塞;3. 脑梗塞;4. 高血压3级极高危;5. 2型糖尿病。

病变部位:右侧大脑中动脉M1段

远端正常血管直径(mm):1.94

狭窄处最小直径(mm):0.2

病变长度(mm):10

狭窄度(%):90%



术前讨论





拟行手术方案:右侧大脑中动脉M1球囊扩张+药涂支架植入术。

手术指征(血管内介入治疗的指征):

1. 左侧肢体力弱伴言语不清1月余。发病时NIHSS12分;

2. DSA:右侧大脑中动脉节段性狭窄,狭窄率约90%,远端分支稀疏(mTICI 2b)。

3. CTP:左侧顶叶、右侧侧脑室旁及基底节区片状低密度影, CBV、CBF减低;MTT、TTP延长。

治疗策略

1. 患者颅内动脉重度狭窄,拟行全麻;

2. 8F导引导管+5F中间导管提供稳定支撑;

3. 微导丝引导微导管超选至右侧大脑中动脉M3,交换引入3m Asahi微导丝提供良好支撑。

4. 右侧大脑中动脉球囊预扩张,判断病变性质,为球扩支架到位、型号选择提供信息。

预估可能性的手术并发症:出血(✓),夹层(✓)开通失败( )其他(血管破裂、穿支闭塞)。



治疗过程 -- 使用耗材





◆ 操作入路

股动脉穿刺

◆ 造影

造影导丝:0.035泥鳅导丝

造影导管:5F椎管

导引导管:8F Guiding

◆ 通过病变

微导丝:Synchro、3m Asahi微导丝

微导管:Echelon10

◆ 扩张及植入

球囊导管:赛诺Neuro LPS™颅内低压球囊扩张导管 1.5mm*10mm

支架:赛诺NOVA药物洗脱支架 2.25mm*12mm

中间导管:5F Navien 115cm



治疗中影像1





◆ 路图下微导丝引导Echelon微导管通过狭窄段。

导丝通过病变

◆ 经微导管交换引入3m微导丝,经微导丝引入赛诺快交球囊。

球囊通过病变

◆ 缓慢扩张球囊,压力扩张至6atm。

球囊扩张过程

◆ 路图可见右侧大脑中动脉狭窄明显减轻,远端轻微夹层;穿支显影。

扩张后造影

◆ 释放微导丝及中间导管张力,准确定位支架后,缓慢充盈球囊。

支架通过病变

◆ 缓慢充盈球囊压力至6atm,支架完全打开。

支架释放



术后影像及检查





正位造影:右侧大脑中动脉M1狭窄消失,血流mTICI 3级;穿支显影;无造影剂外溢。


侧位造影



得失体会







1. 术前认真仔细评估患者,了解病变情况,制定详尽手术预案,充分准备好术中材料。

2. 选用球囊预扩张;熟悉支架在不同压力下的管径大小,依据3D测量狭窄远近段血管直径缓慢充盈球囊释放支架,观察支架打开情况。









手术技巧







1. 避免微导丝带球囊直接到达病变,病变狭窄程度重,微导丝操控性差,可能发生微导丝穿出血管及穿入穿支动脉;微导丝到位不够远,不能提供良好支撑;最好选用操控性好的微导丝及管径小的微导管,微导丝容易通过病变,减少对病变的影响,选择粗大的分支血管将微导管尽量超选至病变远端;选用支撑力好的3m微导丝,微导丝头端塑形为“回头弯”。

2. 选用中间导管提供良好近端支撑。

3. 快交球囊、球扩支架到位、后撤时调整系统张力,观察微导丝头端位置。







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