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腔内隔绝术应用于复杂颅脑血管病变专家共识——适应症及技术要点(一)

2021-11-18 神介资讯

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覆膜支架作为实现病变段动脉重建器械,在复杂颅脑血管病变临床应用中可实现腔内隔绝病变的治疗效果。



作者:

复杂颅脑血管病腔内隔绝治疗共识编写专家委员会


校稿人:

上海市第六人民医院 放射介入科 主任医师 朱悦琦


文章来源:

《介入放射学杂志》,2021,30:637-642

https://mp.weixin.qq.com/s/qVIwPOseSLgtbZ0INkDyEg




尽管血管腔内介入治疗已广泛应用于治疗各类出血性脑血管病变,但以复杂性脑动脉瘤、创伤性颈动脉海绵窦瘘(carotid-cavernous fistula,CCF)、动脉损伤、夹层和同一部位多发动脉瘤为代表的一类复杂颅脑动脉病变,过去无论是血管内介入治疗还是外科开放手术均难以取得满意的临床疗效。鉴于上述复杂颅脑血管病变均是一种载瘤动脉管壁缺陷性疾病,近年来以血管腔内隔绝技术(或称血管腔内重建术)和血流导向治疗为代表的病变动脉管壁重建技术克服了这些难题,在复杂脑血管病变临床应用中取得了肯定疗效。多中心研究表明复杂脑动脉瘤即刻瘤腔完全闭塞率达到69.2%,随访瘤腔完全闭塞达到87.2%,2年和6年支架再狭窄仅为18%和29%[1]。覆膜支架作为实现病变段动脉重建器械,在复杂颅脑血管病变临床应用中可实现腔内隔绝病变的治疗效果[1-5]

覆膜支架封堵动脉瘤口示意图

覆膜支架封堵CCF瘘口示意图




腔内隔绝治疗适应证(建议)




病变要求

①复杂性脑动脉瘤,包括假性动脉瘤(血泡样动脉瘤)、复杂囊性动脉瘤、复发动脉瘤、夹层动脉瘤等。


②颈动脉海绵窦瘘

③颈动脉损伤,包括外伤性、医源性、肿瘤侵蚀等。


同时,要求覆膜支架可能覆盖的部位无重要分支或穿支血管,如胚胎型大脑后动脉、脉络膜前动脉、小脑后下动脉、脊髓前动脉、原始三叉动脉等发出。


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图1:有重要分支或穿支血管;图2:胚胎型大脑后动脉


如怀疑病变段血管可能存在潜在重要穿支情况,建议采用高剂量对比剂方法造影予以观察和确认。


对于颈内动脉眼动脉段病变,可在眼动脉开口段颈内动脉实施球囊闭塞试验(BOT),评估有无造成失明风险后,再考虑是否应用覆膜支架治疗。


技术示例:如何通过支架输送系统显影点,避开病变附近重要穿支血管。

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该病例为:眼动脉段动脉瘤

Willis支架定位显影点镶嵌在输送系统上,每个显影点的中心为覆膜的两端,覆膜两端的外侧各留有0.5mm裸金属支架;当显影点仅靠近穿支血管,穿支血管无覆膜覆盖。




腔内隔绝治疗技术要点(建议)




病变及其载瘤动脉考虑要点

术前需完善病变评估,尤其是病变段动脉的影像学评估,评估内容包括:

1)适配血管管径:以血管管径更大一端为标准,适配血管直径为3.0-4.5mm。

2)远近端血管管径落差:治疗段血管远近端落差不宜过大,原则上落差大于0.5 mm应视为覆膜支架的禁忌。

血管远近端落差不宜过大


3)病变长度:动脉壁病变长度一般不超过10 mm,如动脉壁病变长度超过10mm,在目标病变区域血管较为平直情况下,可考虑采用多枚覆膜支架重叠的技术(迂曲段血管不主张多支架治疗)。

动脉壁病变长度过长不推荐用单枚覆膜支架治疗


4)靶病变位置血管迂曲程度:治疗段动脉较为平直是覆膜支架治疗最为理想的条件,如治疗段动脉迂曲角度不大(一般建议不小于130°)情况下,且病变位于动脉大弯侧,可考虑选择覆膜支架治疗。


载流动脉迂曲角度不宜过小


5)对于靶病变位置血管过度迂曲者,应视为覆膜支架应用禁忌。


6)对于动脉瘤位于的小弯侧者的动脉瘤,内漏风险较大弯侧动脉瘤更大,一般情况下不推荐应用。





覆膜支架尺寸选择要点推荐

为了获得准确的血管数据,以支持支架规格的选择和手术方案,建议在2D影像上测量血管直径,如果需要的话,可以通过中间导管远端显影点尺寸进行定标2D测量。


覆膜支架直径选择应与治疗段血管直径基本一致,或略大于治疗段血管直径,不主张小于治疗段血管直径,建议以相等或不大于治疗段血管直径0.5 mm为宜。


如治疗段动脉位于硬膜外或硬膜间位置,覆膜支架直径选择可适当放宽。


覆膜支架长度选择应大于动脉病变长度,覆膜支架一般应充分覆盖动脉壁破损口(包括动脉瘤瘤口、CCF瘘口及其他原因管壁破损口)。


有几点值得引起注意:

①在治疗囊状动脉瘤时,覆膜支架长度要足够长,推荐其长度要比影像学上可见瘤口长4~6 mm;

②在迂曲段血管选择覆膜支架长度时,应考虑保证病变能封堵前提下(支架长度规格超过病变长度至少2mm),覆膜支架长度选择宜短不宜长,防止在迂曲血管段球囊膨胀时损伤血管造成颅内出血严重并发症,以及长支架在迂曲段血管内贴壁不良造成内漏;

③治疗段动脉位于硬膜外或硬膜间位和治疗段动脉较为平直时,覆膜支架长度选择可适当增加。




覆膜支架到位技术要点

推荐使用中间导管或中间导管联合长鞘,以提高Willis覆膜支架到位的成功率及安全性;尤其是输送段血管迂曲的情况下,强烈建议采用以上支撑性更加高的通路系统。


技术示例:中间导管预先越过瘤颈口位置,Willis覆膜支架到位后,分布回撤中间导管和Willis覆膜支架,实现Willis覆膜支架的平稳到位(供稿:管生教授)。

中间导管越过瘤颈口位置,Willis覆膜支架到位

回撤中间导管和Willis覆膜支架,Willis覆膜支架平稳到位




覆膜支架释放技术要点

1. 覆膜支架到位前不建议负压排空球囊。


2. 缓慢扩张球囊,根据血管弯曲程度不同,球囊从开始扩张至达到命名压,时间应控制在1~3min不等。


3. 同时注意输送系统张力控制,降低球囊扩张过程中支架移位风险。


4. 在迂曲段血管球囊扩张压力以保证覆膜支架撑开即可,不一定要达到命名压,以减少球囊撑破血管风险。(压力-直径数值表)。


5. 同时建议球囊缓慢泄压,避免快速解除负压后支架与血管壁回缩不同步造成支架贴壁不良。





覆膜支架与辅助技术

覆膜支架+弹簧圈技术 

对于宽颈动脉瘤、或动脉瘤位于弯曲段血管等,担忧覆膜支架植入后存在内漏风险的病例,可考虑在覆膜支架植入联合弹簧圈栓塞。


一般推荐在覆膜支架释放前进行部分弹簧圈栓塞,如选择覆膜支架释放后预置微导管填圈技术,在弹簧圈填塞操作或导管撤出过程中有增加内漏风险;如确需在覆膜支架释放后留置微导管弹簧圈填塞的,需要在原位留置球囊,必要时微导管撤除后进行补救后扩张。


技术示例:海绵窦段巨大动脉瘤,在动脉瘤内预先疏松填入少量弹簧圈后,再放置Willis覆膜支架(供稿:王东海教授)。

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图1:海绵窦段巨大动脉瘤;图2:疏松填入少量弹簧圈;图3:Willis覆膜支架植入;图4:术后即刻造影显示动脉瘤未见显影


对于高流量CCF,在瘘口内预先放置少量弹簧圈,可降低CCF流量,以便更好地显示瘘口确保完全封堵;


技术示例:高流量颈内动脉海绵窦瘘,颈内动脉几乎断裂,先在瘘口内置入少量弹簧圈,目的一是降低流量,二是明确漏口位置,然后进行覆膜支架封堵,可达到满意的病变动脉重建。


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血流转向装置辅助覆膜支架技术

血流导向装置内植入覆膜支架或覆膜支架内置入血流转向装置均不作为常规操作推荐。少数特殊情况下,如血流转向装置植入后,远期随访管壁缺损病变修复不理想,且其他腔内介入技术没有很好补救措施时,可考虑在血流转向装置内置入覆膜支架作为补救措施;同样,覆膜支架植入后长期内漏不愈合,且进行弹簧圈补救栓塞或覆膜支架套接不可行时,也可考虑在覆膜支架内置入血流转向装置,作为对支架内漏的补救措施。


目前临床上对于大型、巨大型动脉瘤更倾向于选择血流导向装置作为治疗方案,但对于部分特殊类型的动脉瘤,如动脉瘤位于大弯侧、窄颈且瘤颈口存在明显喷射征,仍存在血流导向装置植入术后迟发破裂出血、长期不愈合以及占位效应等风险。此时可谨慎采用Tubridge血流导向装置+Willis覆膜支架的方案;


技术示例:右侧颈内动脉巨大动脉瘤,动脉瘤位于大弯侧,窄颈且瘤颈口存在明显喷射征,采用Tubridge血流导向装置联合Willis覆膜支架治疗(供稿:管生教授)。

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图1:巨大动脉瘤;图2:Tubridge密网支架植入;图3:Willis覆膜支架植入;图4:术后即刻造影显示动脉瘤未见显影;图5:支架CT清晰展示密网支架和覆膜支架充分打开,贴壁良好;图6:术后8个月复查造影动脉瘤未见显影


另外,Willis覆膜支架也可以作为血流导向装置植入术后动脉瘤不愈合的补救方案。


裸支架辅助覆膜支架技术,一般情况下不常规推荐。


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