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并行不悖——当后交通支动脉瘤遭遇胚胎型大脑后动脉

2021-11-16 王昊

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颈内动脉后交通支动脉瘤发病率较高,约占颅内动脉瘤的30%。 人群中胚胎型大脑后动脉约占4%-29%。 10%的颈内动脉后交通支动脉瘤合并存在胚胎型大脑后动脉,在手术或介入栓塞过程中若闭塞胚胎型大脑后动脉可能造成枕叶、丘脑或者中脑梗死等严重后果。


颈内动脉引言

颈内动脉后交通支动脉瘤发病率较高,约占颅内动脉瘤的30%。


人群中胚胎型大脑后动脉约占4%-29%。


10%的颈内动脉后交通支动脉瘤合并存在胚胎型大脑后动脉,在手术或介入栓塞过程中若闭塞胚胎型大脑后动脉可能造成枕叶、丘脑或者中脑梗死等严重后果。


病情介绍


现病史

患者女,72岁。因“头痛伴恶心呕吐3天入院。

既往史

高血压病、糖尿病和冠心病病史,心脏支架植入史。

术前影像学检查

头颅CT显示蛛网膜下腔出血,左侧较明显。


头颅MRA显示:左侧颈内动脉后交通支动脉瘤可能,动脉瘤近端颈内动脉迂曲,动脉瘤远端血管显影粗细不均,狭窄或血管痉挛可能


DSA证实左侧颈内动脉后交通支动脉瘤,黄色箭头显示破裂动脉瘤子瘤,子瘤与壶腹样母瘤之间有胚胎型大脑后动脉发出。手术难点在于既要精确栓塞破裂微小子瘤,将其完全隔绝于血液循环之外;又要兼顾母瘤的大部栓塞同时保留胚胎型大脑后动脉。


动脉瘤近远端血管条件极差,床突上端以及大脑中动脉不规则狭窄,斑块形成。


患侧颈内动脉扭曲明显。


椎动脉造影未见同侧大脑后动脉。


手术预案


① 患者系左侧破裂宽颈后交通动脉瘤,近端壶腹绝对宽颈母瘤,4.5×4mm,破裂子瘤约1.8mm,造影发现较粗大的后交通支动脉瘤发自动脉瘤母瘤以及子瘤交界处,左侧椎动脉造影未见同侧大脑后动脉显影,判断该大脑后动脉系胚胎型,术中必须保留,但超选后交通放置支架几无可能。


② 患者颈内动脉路径扭曲,且颅内血管条件差,血管直径相差悬殊,预估编织支架打开差,且大脑中动脉近端狭窄,遂选用激光雕刻且支架导管无需走远的Solitaire™AB 6×30支架结合大圈“吊脚楼”技术,保护载瘤动脉和后交通动脉流入道,重点栓塞破裂子瘤以及动脉瘤流入道。


术前准备


因患者长期服用拜阿司匹林,术中暂不予以全身肝素化。待支架释放,子瘤填塞不显影后,给予肝素2500IU进行全身肝素化,欣维宁5ml/h维持至次日12时,次日8时开始口服双抗并维持至少3月,之后予以单抗治疗至少1年。





术中涉及介入器械选择

  6F 90cm长鞘,Navien™ 6F 115cm颅内支撑导管

  Rebar™ 18微导管Echelon™微导管微导丝

  Solitaire™ AB 6×30 神经血管重塑装置

  Axium™ Prime SS 4-12-3DAxium™ Prime ES 1.5-2-Helix

  Axium™ 3-6-HelixAxium™ 2-4-Helix 


治疗过程


1

Navien™ 6F 115cm颅内支撑导管到位。

2

Rebar™ 18支架导管精确到位。

3

Solitaire™ AB 支架释放,同时首枚Axium™ Prime SS 4-12-3D可解脱弹簧圈在瘤颈对侧颈内动脉壁上和后交通动脉流入道形成2处“吊脚楼”,在支架辅助下,限制后续弹簧圈向颈内动脉和后交通动脉疝入。

4

继续填入Axium™ 3-6-Helix和Axium™ 2-4-Helix可解脱弹簧圈,调整弹簧圈向瘤体下部和远端分布。

5

最后一枚Axium™ Prime ES 1.5-3-Helix可解脱弹簧圈,完美到达子瘤瘤体内栓塞子瘤。


破裂子瘤未见显影,同时后交通动脉得以保留。



手术器械分析


Navien™颅内支撑导管

该患者血管端条件极差,血管通路迂曲明显,选用具有“近端强支撑、远端高到位”的Navien™颅内支撑导管可以跨越迂曲血管,上到较高的血管节段,提供强有力的近端支撑。

Axium™ Prime SS可解脱弹簧圈

该患者为左侧后交通动脉宽颈壶腹样动脉瘤,破裂点位于远端子瘤,需要使用吊脚楼技术,既要圈体瘤壁压力低,同时也要具备一定的稳定性形成圈袢,此手术选择Axium™ Prime SS瘤壁压力相较Axium™更低,其稳定性相较Axium™ Prime ES的强度更好,确保动脉瘤栓塞过程中可以发挥支撑作用辅助栓塞子瘤。后续栓塞子瘤过程中选用圈体柔软的弹簧圈则减轻了栓塞过程中发生破裂的风险。

Solitaire™AB颅内血管支架

该患者大脑中动脉近段狭窄,颅内血管条件差,血管直径相差较大,编织支架打开存在困难,选用Solitaire™AB颅内血管支架,其开放卷曲的支架平台能够适应血管管径的变化,并且其支架导管无需走远。该类血管支架能够充分打开,形成良好贴壁,利用Axium™ Prime可解脱弹簧圈在瘤颈对侧颈内动脉壁上和后交通动脉流入道形成2处“吊脚楼”后,在该支架的辅助下,可以限制后续弹簧圈向颈内动脉和后交通动脉疝入,更为稳定地支撑弹簧圈栓子团,有利于实现动脉瘤的致密栓塞。


手术体会



颈内动脉后交通支动脉瘤合并胚胎型大脑后动脉时可选用的手术技术包括:双微导管技术,with or without“吊脚楼”技术;单支架技术(LVIS等编织支架“灯笼”技术;开环支架“穹隆”效应;逆向甩尾技术);双支架技术(交叉置入“Crossing”技术,平行置入“Kissing”技术,“T”型);血流导向装置(文献报告术后闭塞率相对较低)。


Y型支架能够提供更好的分支保护及血流导向作用。瘤腔内射流峰值明显下降,改变分叉部血管成角,降低分叉部血管壁切应力,防止动脉瘤复发。技术包括开环-闭环,闭环-闭环,开环-开环。技术成功率约91%-100%,出血、缺血率约0%-15%。


交叉Crossing Y支架优点为:可全程都双微导管系统操作。缺点为:穿1st支架网眼超选可能失败,1st支架移位,2nd支架扭曲“沙漏”,支架内狭窄率高。平行Kissing Y支架优点为:支架移位可能性小,技术较Crossing简单,适合2分支血管直径悬殊,大角度分支超选更有信心,支架内狭窄率低。缺点为:可能需3微导管系统;近端血管金属覆盖率高,缺血事件较高。


吊脚楼技术即使用大小合适的3D弹簧圈的圈丝作为支撑,来保护重要分支血管,代替部分支架的作用,使用在支架无法保护分支的情况下。吊脚楼的脚部圈丝要尽量稀疏,不能影响正常血流,需要选用3D性能好的弹簧圈,多次调整才能形成理想“吊脚楼”,对术者经验和技术有一定的要求。


术者简介

王昊

浙江大学医学院

附属杭州市第一人民医院

神经外科

博士,科室副主任,主任医师,副教授,硕士生导师,杭州市“131”人才。

浙江省神经修复学专业委员会第一届青年委员会副主任委员,浙江省抗癌协会青年委员,浙江省医师协会神经介入分会、浙江省医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员,浙江省颅脑外伤康复协会委员,中国解剖学会会员,浙江省医学鉴定专家库成员,杭州市医学会神经外科分会青年委员,复旦大学华山医院获神经外科博士学位。

从事神经外科15年,擅长脑血管病的微创诊疗,在脑血管病治疗方面积累了丰富的经验。对于复杂性颅内动脉瘤使用血管内支架辅助栓塞技术,对各类烟雾病患者进行个体化的颅内、外血管重建,颈动脉狭窄患者颈动脉剥脱等。完成各类脑血管病手术1000余台,社会效益良好。

以第一申请人获得省部级课题资助4项,在国、内外发表学术论文十余篇,其中SCI收录论文5篇,获国家发明专利1项,实用新型专利4项。


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