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微循环障碍对aSAH患者继发迟发性脑缺血和预后的作用

2021-11-12 颜华 陈晓霖

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既往研究认为,大脑主要动脉痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后发生迟发性脑缺血和预后不良的主要原因。




































































































































日本广崎大学医学院神经外科的Masato Naraoka等在aSAH发病后超早期和亚急性期通过DSA影像评估CCT和aVS与DCI的关系,结果发表在2021年9月的《Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism》在线。


——摘自文章章节

【Ref: Naraoka M, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2021 Sep 9;271678X211045446. doi: 10.1177/0271678X211045446. [Epub ahead of print]】


研究背景




既往研究认为,大脑主要动脉痉挛(angiographic vasospasm,aVS)是动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,SAH)后发生迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia,DCI)和预后不良的主要原因。CONSCIOUS-1研究表明,aVS并不是SAH患者发生DCI和预后不良的唯一因素。目前,人们关注早期脑损伤(early brain injury,EBI),其主要表现为神经元凋亡、自我调节功能受损、脑水肿、皮质扩散性抑制和微循环功能障碍。建立一个评价微循环功能障碍的临床指标很困难,因此无法判定在DCI中,是微循环功能障碍还是aVS发挥更大的作用。有研究表明,脑循环时间(cerebral circulation time,CCT)可以反映微循环损伤的状况。日本广崎大学医学院神经外科的Masato Naraoka等在aSAH发病后超早期和亚急性期通过DSA影像评估CCT和aVS与DCI的关系,结果发表在2021年9月的《Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism》在线。


研究方法



2012年至2016年间的两个多中心随机对照试验,收集接受西洛他唑或吡伐他汀治疗的SAH患者,包括256例脑动脉瘤破裂和128例对照患者。均在超早期(发病后24小时内)、亚急性期(发病后7-11天)或者DCI发生后4小时内接受DSA检查。DCI定义为GCS评分下降>2分,出现新的局灶性神经功障碍。DCI标准治疗包括,诱导升血压和静脉输注法舒地尔;如果血管扩张剂不能达到足够的血管扩张时,进行球囊血管成形术。在DSA影像上,测量双侧颈内动脉C1段、大脑中动脉M1段和大脑前动脉A1段的直径。根据血管直径缩小程度将脑血管痉挛分为无、轻度(0-25%)、中度(25%-50%)和重度(超过50%)。将感兴趣区域(regions of interest,ROIs)选定在颈内动脉海绵窦段(the vertical intracavernous portion of the internal carotid artery,ROI C5)、大脑中动脉皮质段(at the cortical segment of the rolandic artery,ROI M4)和中央沟静脉(the rolandic vein,ROI VR)(图1);测量造影剂达峰时间(time to peak,TTP)和脑微循环时间(intracerebral circulation time,iCCT)。造影剂在大脑中动脉M4段达峰时间(TTP at ROI M4,TTP M4)和造影剂在中央沟静脉达峰时间(TTP at ROI VR,TTPVR)之间的时间差为iCCT。超早期测量得iCCT为基线iCCT;发病后7-11天测量的iCCT为随访iCCT。随访iCCT值减去基线iCCT值为iCCT的差值。采用GOS量表评分评估临床预后。预后不良者指重度残疾(severe disability,SD)、植物人状态(vegetative state,VS)和死亡(death,D);预后良好指完全康复(good recovery,GR)和中度残疾(moderate disability,MD)。


图1. iCCT测量。A.感兴趣区域;B.造影剂在各个感兴趣区域达峰时间的时间-密度曲线。


研究结果



研究结果显示,在纳入的128例患者中,DCI患者30例;均接受诱导升血压、静脉输注法舒地尔治疗;8例患者施行球囊血管成形术。与预后良好的患者相比,预后不良的患者H&H分级高(p<0.01)。与无DCI的患者相比,DCI患者aVS更严重(p<0.01)。临床预后亚组分析发现,重度aVS的发生率没有显著差异。入院时DSA和随访DSA检查分别在SAH发病后9.7±12.5小时和8.5±2.3天进行。基线iCCT显示,与无DCI患者相比,DCI患者的iCCT时间明显延长(p<0.04),但在预后良好和预后不良的患者之间无显著差异。随访iCCT显示,DCI患者和预后不良的患者iCCT显著延长(p<0.01)。在DCI患者和预后不良患者中,iCCT的差值显著增加(p<0.01)。多因素回归分析显示,随访iCCT(OR=5.93;95% CI,1.42-10.8;p<0.024)和iCCT的差值(OR=8.84;95% CI,1.69 -37.2;p<0.015)是影响DCI发展的危险因素;而基线iCCT、年龄、IVH、H&H分级、CT上SAH血肿、动脉瘤夹闭、重度aVS等因素均无统计学意义。预后分析中,iCCT的差值(OR=11.5;95% CI,1.01-130;p<0.048)、DCI(OR=8.98;95% CI,1.17 -68.8;p<0.035)和H&H分级(OR=9.87;95% CI,1.01-96.8;P=0.049)是预后不良的显著的危险因素。

ROC曲线分析影响iCCT差值的因素显示,随访iCCT时间为4.02秒(敏感度73%,特异度76%和AUC 0.73),iCCT的差值时间为0.38秒(敏感度89%,特异度88%和AUC 0.90)可能是导致预后不良的阈值。iCCT差值增加和未增加的患者在高血压(p<0.037)、H&H分级(p<0.041)和重度aVS(p<0.017)方面表现显著性差异。重度aVS是随访iCCT延长的显著的危险因素(OR=3.48;95% CI,1.05-11.5;p<0.04);其它混杂因素,如性别、高血压、H&H分级、动脉瘤位置、重度aVS在iCCT差值的多因素分析中无统计学意义。


结论



该研究表明,在aSAH患者中,iCCT差值的增加与DCI的发生和预后不良显著相关,与aVS无关。因此,从超早期到亚急性期的微循环功能障碍进展可能是DCI发展和预后不良的原因。


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