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【指南更新】神经外科医生大会关于放射治疗在成人进展性和复发性胶质母细胞瘤管理中的作用的系统综述和循证指南更新

2021-11-15 张南

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这些建议适用于18岁以上的进展性/复发性多形性胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme)(pGBM)一线联合多模式治疗后的成年患者。

《Journal of Neurooncology》 杂志2021 年11月8日在线发表美国 Emory University School of Medicine的Mateo Ziu, Sharad Goyal, Jeffrey J Olson撰写的《神经外科医生大会关于放射治疗在成人进展性和复发性胶质母细胞瘤管理中的作用的系统综述和循证指南更新。Congress of Neurological Surgeons systematic review and evidence-based guidelines update on the role of radiation therapy in the management of progressive and recurrent glioblastoma in adults》(doi: 10.1007/s11060-021-03857-w.)。


这些建议适用于18岁以上的进展性/复发性多形性胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme)(pGBM)一线联合多模式治疗后的成年患者。pGBM患者在首次辅助放疗和化疗联合治疗后,是否可以(通过常规放疗、分割放射外科治疗或单次分割放射外科治疗)再程照射?


循证III级建议:当靶肿瘤可接受额外放疗时,建议再程放疗,因为最佳影像学反应可提高局部肿瘤控制。这种再程照射可以采取常规分割放疗、分割放射外科治疗疗或单次分割放射外科治疗的形式。


循证III级:在肿瘤进一步恶化之前,建议再程照射以维持或改善患者的神经系统状态和生活质量。



基本原理


对多形性胶质母细胞瘤(GBM)的管理,继续对患者和临床医生提出了巨大的挑战。在过去的20年里,随着放射治疗(RT)中加入同步和辅助的替莫唑胺(TMZ),总体生存期增加到中位15 - 18个月。这些肿瘤大多数在最初的多模式治疗后9个月内复发。复发性疾病的患者预后非常差,由于没有明确定义的策略或共识,对治疗构成挑战。


在这篇文章中,交替使用进展性和复发性多形性胶质母细胞瘤 (pGBM)的术语,支持这些肿瘤无法治愈的观点,即使影像学检查可能是阴性,但肿瘤正在缓慢进展,复发只是这种进展的结果。


虽然目前全球范围内,似乎在患者负担得起的国家,新诊断的GBM的治疗得到标准化,但尚未确定复发时的治疗。对这些患者采用了不同的治疗策略,或单独或联合使用包括最大程度的安全再切除]、激光消融(LITT)、再程照射和各种全身治疗(化疗、免疫治疗、靶向治疗)。决定治疗的选择是高度个体化的,取决于患者的一般表现状态,原发和复发肿瘤的位置,肿瘤复发时的大小,首次治疗后复发的时间和年龄。近年来,随着成像技术和技术的进步,再程照射技术已经得到了发展,可以在放射过程中对肿瘤进行高度精确的定位。



目的


这篇更新的系统综述的目的旨在探讨自2014年发布的最后一个循证指南以来,[通过使用常规放疗(CRT)、分割放射外科治疗(FSRS)或单磁分割放射外科治疗(SRS)]再程照射对在初期接受过辅助联合手术、放疗和化疗多模式治疗后进展性和复发性胶质母细胞瘤 (pGBM)患者的作用的最新进展。






讨论


这一最新文献提供了III级循证证据,表明再程照射,特别是使用单次分割立体定向放射外科(SRS)或分割立体定向放射外科(FSRS),是继常规化疗-放疗之后的一种治疗策略,在进展时:(1)可以安全地进行,且毒性相对较低;(2)可实现影像学改善所定义的局部肿瘤控制;(3)减少类固醇依赖,可改善神经和功能状态;(4)可延长无进展生存期(PFS)。对于生存测量方法没有一致的结果,文献中已经报道了各种不同的生存终点。


此外,这些研究表明,在治疗pGBM中也有类似的安全有效的再程照射技术。没有特定的再程照射方案或传输技术被证明优于其他的再程照射方案或传输技术。最佳剂量和分割仍然是一个被积极研究的领域。常见的再程照射剂量为:常规放疗(CRT)时总剂量30-35 Gy,每次分割3-3.5 Gy; FSRS治疗时总剂量20 -35 Gy,每次分割5-6 Gy;单次分割15-20 Gy。已发表的SRS分割方案没有标准化,范围为2至5次分割。


关于再程照射的靶体积、剂量和分割的最佳选择,缺乏高质量的循证证据。大多数关于再程照射的研究采用保守边缘扩展(margin)。在大多数的研究中,大体靶体积(GTV)通常定义为T1增强病变。最后,计划靶体积(PTV)扩张范围为1- 5mm。基于现有的证据,SRS或FSRS为大多数pGBM患者的风险概况提供了有利的益处。


结论


考虑到pGBM患者复杂的临床性质,多学科评估对有效的患者管理是必不可少的。虽然文献中报道的证据使用了各种不同的终点和结局参数,但有III级循证证据表明,在选定的组患者中,再程照射可以实现肿瘤控制,改善无进展生存率(PFS)、神经和功能状态。为了系统地确定再程照射的益处,需要适当设计和进行前瞻性临床试验。应将pGBM患者纳入合理设计的前瞻性临床试验,以加强现有的证据基础,并为未来更高水平的管理指南提供支持。在这种方法可行之前,只要患者了解支持这种方法的有限研究和潜在的毒性风险,再程照射后的毒性是相对较低的,就可以在多学科环境中为精心挑选的患者提供再程照射。


未来研究的关键领域


已经在有限的出版物中对SRS或FSRS在pGBM,特别是那些体积较大或接近关键结构的pGBM,中的作用进行了探讨。应该探索,尤其是SRS或FSRS治疗的pGBM的,最佳的剂量和分割方案。需要更高质量的证据来比较SRS、FSRS、IMRT和带电粒子技术和设备,以帮助指导临床医生了解每一种治疗pGBM患者的具体适应证和局限性。有必要探索化疗、靶向治疗和免疫治疗与再程照射方法的组合,以确定它们是否能够实现对pGBM的累加性或协同性治疗效益( achieve additive or synergistic therapeutic benefits)。正如之前的指南所讨论的,仍然不可能预测哪些GBM将从再程照射中受益,因为目前仍然缺乏对明确界定人群的研究,而仅是针对进展时的原发性GBM患者。


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