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iNPH患者VP分流失败后改用脑室-心房分流术

2021-11-11 朱磊 杜倬婴

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目前,特发性正常压力性脑积水通过脑室腹腔分流术治疗,75%以上的患者获得较好的效果。




































































































































意大利马尔凯理工大学神经外科的Alessandro Di Rienzo等介绍在VP分流后没有明确故障原因,仅表现为短期临床改善的iNPH患者,改用脑室心房分流术的经验,文章发表于2021年10月的《World Neurosurgery》在线。


——摘自文章章节

【Ref: Di Rienzo A, et al. World Neurosurg. 2021 Oct 11;S1878-8750(21)01570-9. doi: 10.1016/j.wneu.2021.10.073. [Epub ahead of print]】


研究背景




目前,特发性正常压力性脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH)通过脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt,VP)治疗,75%以上的患者获得较好的效果。但VP分流装置发生故障是临床上的重大问题。据文献报道,超过80%的iNPH患者一生中需要多次手术修正VP,近46%的患者在术后第一年就已经进行分流修正。排除明显的VP分流装置故障,例如阻塞、破损、错位和感染等,仍有不少患者VP术后没有或几乎没有改善症状,在这种情况下最迫切的问题就是应该确定是否应该更换分流管或分流方式。意大利马尔凯理工大学神经外科的Alessandro Di Rienzo等介绍在VP分流后没有明确故障原因,仅表现为短期临床改善的iNPH患者,改用脑室心房分流术(Ventriculoatrial shunt,VA)的经验,文章发表于2021年10月的《World Neurosurgery》在线。


研究方法



作者回顾性纳入2010年1月至2020年1月间在马尔凯理工大学神经外科治疗的20例iNPH患者,在VP分流术后3周内表现为短暂或轻微的症状改善。研究者认为VP分流术失败。然后,对患者进行全面检查,包括非侵入性诊断、认知和侵入性检查。在排除VP装置障碍后,作脑脊液引流试验(Tap试验),在两周后行Katzman测试。Tap试验前后均施行额叶功能评定表(FAB)评估和10米步行测试(10-MTW)。接着验证持续性脑脊液动力学紊乱通过VP分流术翻修治疗可能有效时,即将分流装置转换为VA分流术。改换成VA分流术的操作如下:拔出分流装置远段,检查是否通畅无阻塞、无感染。然后将原腹腔管置于皮下,远端向后转移,到达耳下方4cm处。在超声引导下借助7F和9 F套管穿刺右侧颈内静脉后,分流装置远段在静脉内插入右心房。利用造影剂评估其进入心房的位置;最后通过连接装置接通脑室管与心房管,完成VA分流术。


研究结果



20例患者中,男性8例,女性12例,平均年龄为72.4岁(63-84岁)。VP分流术前平均FAB评分8.85±1.59,10-MTW速度0.54±0.04m/s。在VP分流术后进行Tap试验,FAB评分和10-MTW速度与术前评分相似,分别为9.1±1.59和0.55±0.04m/s。Tap试验后48小时内的平均FAB评分为12.15±1.76;步行能力有所提高,平均10-MTW为0.66±0.07m/s。VP分流术前与VP故障时的静息态ICP分别平均为13.25±1.55mmHg(11-16mmHg)与12.4±1.71mmHg(9-15mmHg)。在Katzman测试中,ICP升高后10分钟内(4-9分钟)下降到22mmHg以下(即低于阀门设置值)。在VP分流出现故障时,分流测试中10分钟内未观察到ICP降低。在VP分流装置插入前与后,平均脑脊液流出阻力(Rout)值分别为17.3±1.72mmHg/ml/min(15-21mmHg/ml/min)和16.3±1.19mmHg/ml/min(14-18mmHg/ml/min)。转换至VA分流术后,19例患者在无需进一步调整瓣膜的情况下获得永久性临床改善,而1例患者需要术后瓣膜复位控制过度通气。在术后1个月和6个月时,平均FAB评分分别为12.5±1.32(11-15)和13.1±1.17(12-16)。10-MTW的平均步行速度在1个月时增加到0.68±0.06m/s(0.61-0.82m/s),6个月随访时进一步增加到0.72±0.06m/s(0.63-0.84m/s)。在VA分流术前与转换至VA分流术后12个月,Stein-Langfitt评分分别为3.45±0.69分(2-4分)与2.35±0.67分(1-3分),平均降低1.1±0.31分(1-2分)。VA分流术未发生任何并发症,包括感染、分流功能障碍或错位、颈静脉血栓、心内膜炎和心力衰竭。


结论



最后,作者指出,在iNPH患者VP分流术后症状未得到改善的情况下,分流装置远端放置不当可能是原因之一。在这种情况下,转换为脑室心房分流术是一种低成本、而且预后较好的治疗选择。


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