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大面积梗死患者接受再灌注治疗是否会加重脑水肿?——HERMES研究亚组分析

2021-11-08 朱磊 张磊 洪波

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来自澳大利亚墨尔本皇家医院的Bruce C.V.分析了HERMES研究中接受再灌注治疗的大面积半球梗死患者的临床数据,总结了再灌注治疗和脑水肿之间的关系,文章发表在了2021年8月的《Stroke》杂志上。

来自澳大利亚墨尔本皇家医院的Bruce C.V.分析了HERMES研究中接受再灌注治疗的大面积半球梗死患者的临床数据,总结了再灌注治疗和脑水肿之间的关系,文章发表在了2021年8月的《Stroke》杂志上。


——摘自文章章节

【Ref: Ng FC, et al. Stroke. 2021;52(11):3450-3458. doi:10.1161/STROKEAHA.120.033246】



研究背景


尽管血管内取栓术(EVT)在前循环大血管闭塞性脑梗死中的作用已被证实,但超过一半接受EVT治疗的患者在随访时仍保持功能依赖。脑水肿是缺血性脑卒中继发性损伤的公认原因,与高发病率和高死亡率相关。大面积半球梗死(LHI)指的是大脑中动脉区域的广泛缺血性卒中,特别容易出现脑水肿,其中50%以上的患者会发生恶性脑水肿,不治疗死亡率高达80%。目前关于再灌注和脑水肿之间的关系不明确,动物模型显示再灌注会加速脑水肿形成,而临床研究显示再灌注后脑水肿会减轻。这种矛盾的结果表明脑组织可能对再灌注有不同的反应,即再灌注可能对已形成的脑梗死有害,但又可以通过减少可挽救组织中的梗死进展起保护作用。来自澳大利亚墨尔本皇家医院的Bruce C.V.分析了HERMES研究中接受再灌注治疗的大面积半球梗死患者的临床数据,总结了再灌注治疗和脑水肿之间的关系,文章发表在了2021年8月的《Stroke》杂志上。



研究方法

研究共纳入了7项随机对照试验(RCT),分别是MR-CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、SWIFT PRIME、REVASCAT、PISTE和THRACE。LHI在定义为基线MRI或CTP缺血核心体积为80至300mL或非增强CT上CT-ASPECTS评分≤5分。通过DSA评估EVT患者的再灌注情况,eTICI≥2b视为成功再灌注。研究的主要目的是分析与脑水肿相关的因素,通过影像学轴位上脑中线结构的最大移位(MLS)进行评估。次要目的是评估脑水肿与功能结果之间的关联,终点是功能改善,定义为90天时mRS降低≥1分,用校正和未校正的共同优势比(cOR)评价。最后,作者分析了治疗前缺血核心体积与脑水肿之间的关联。



研究结果

共纳入7项RCT研究,共1764例患者,177例(10.6%)基线影像表现为LH,其中接受EVT治疗者85例(48%),保守治疗者92例(52%)。62例(72.9%)患者成功再灌注。接受EVT治疗的患者术前核心梗死体积更小、ASPECTS评分更高、从发病到就诊的时间更短(见表1)。17名患者(9.6%)发生脑实质出血,10名患者(9例颅骨切除,1例脑室外引流)进行了神经外科干预。


表1. 患者的基本临床资料。ASPECTS:Alberta Stroke Program Early CT Score;NA: not applicable;NIHSS:National Institutes of Health Stroke Scale.


荟萃分析结果显示,根据随访影像学中位MLS测量的脑水肿,在EVT治疗组和保守组之间没有显著差异(EVT 5.0mm,IQR:2.8-8.6mm VS 药物治疗5.5mm,IQR:3.1–8.1mm,P=0.97),两组间的恶性脑梗死比例(MLS >5mm或需要去骨瓣减压)也没有显著差异(49.4% VS 45.3%,p=0.51)。多因素线性回归显示,较高的基线NIHSS评分与MLS增加相关(β=0.25 [95% CI,0.10-0.40]),但与治疗方式无关(β=-0.27,95% CI:-1.52至-0.98)。在接受EVT治疗的患者中,再灌注(β=-0.78,95% CI:-3.07至-1.50)和从发病到就诊的时间(β=0.70,95% CI:-0.04至-1.43)和MLS无明显相关性。


二次分析结果显示,27名患者获得了神经功能预后良好(mRS 0-2)(EVT 18.8%与保守治疗组12.1%,P=0.22)。在校正了预先确定的年龄、NIHSS、血糖、随访时间和EVT后,MLS与较差的功能结果独立相关(cOR=0.82,95% CI:0.77-0.89)。EVT(cOR=2.30,95% CI:1.32–4.00)与功能改善显著相关。MLS和再灌注之间存在明显的交互作用(P=0.038),即再灌注的益处随着MLS的增加而降低。亚组分析显示,治疗前缺血核心体积与MLS独立相关(β=0.02,95% CI:0.00-0.04)。对更大脑梗死的人群(体积>130ml或CT-ASPECTS评分≤3分)进行亚组分析,在校正年龄和NIHSS后,EVT与更大的MLS相关(8.6mm,IQR:5.5-13.8 VS 6.0mm,IQR:3.3-8.4mm,P=0.025)。相反,对于缺血核心体积在80-130ml或CT-ASPECTS评分≤5分的人群中,EVT和MLS无关(4.1mm,IQR:2.2-6.9 VS 4.6mm,IQR:2.9-7.8mm,P=0.025),但和预后功能改善显著相关(β=2.11,95% CI:1.08-4.09)(见图1)。


图1. 不同治疗组患者的脑水肿体积比较。在单因素分析中,EVT和对照组在总体分析(P=0.968)和80-130ml或CT-ASPECTS 4-5亚组(P=0.331)中的中线偏移没有差异。相比之下,在>130ml或CT-ASPECTS≤3分中人群中,EVT组患者MLS更大(P=0.025)。



研究结论

最后,作者总结道,在大面积半球梗死的患者中,取栓和再灌注与MLS无关,但在缺血核心体积非常大(>130ml)的亚组中,取栓与占位性缺血性水肿导致的MLS增加相关。减轻大面积脑梗死患者脑水肿介导的继发性损伤可能会进一步改善再灌注治疗患者的预后。


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