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脑出血病人术后加速恢复(ERAS)

2021-10-26 余军武

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ERAS的核心是尽量减轻术中机体的应激反应,阻断传入神经对应激信号的传导,减轻患者心理及机体的损伤,预防并发症,预防重于治疗。

术后加速康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在围手术期通过综合应用多学科管理方法整合一系列具有循证医学证据的优化措施,通过有效、合理、适度地改良常规手术治疗流程,降低手术应激反应,减少手术并发症和手术风险,加快术后恢复,缩短住院时间,减少住院费用,提高患者的生命质量。ERAS的核心是尽量减轻术中机体的应激反应,阻断传入神经对应激信号的传导,减轻患者心理及机体的损伤,预防并发症,预防重于治疗。


我国的ERAS最早由黎介寿院士于2007年引入。近年来,神经外科ERAS的研究和应用工作已有初步的临床实践和经验。结合我国神经外科的临床实践经验,参考目前国内、外神经外科ERAS研究的最新结果及其他学科ERAS指南,国内相关委员会制定《中国神经外科术后加速康复外科(ERAS)专家共识》,以进一步促进ERAS理念在我国神经外科临床实践中的规范开展。


在自发性脑出血病人中如何应用ERAS一直是个热点问题,尤其是其中出血量不大,没有形成脑疝的这一部分病人(GCS评分大于9分),处理好了可获得明显的治疗效果,包括症状快速缓解、缺失功能恢复、缩短住院周期、降低费用等等;处理不好,病人会再出血,严重时出现脑疝、甚至死亡。在当前推进DRGs付费的大环境下,做好自发性脑出血病人的ERAS意义重大。

  

自发性脑出血病人一般血压偏高,我们见过收缩压最高270mmHg的。众所周知,血压控制不好,非常容易再出血。病人在做检查、转运的过程中非常容易出现血压控制不理想的情况,往往导致病人再出血,继而病情加重。因此,预防脑出血病人再出血的关键是控制血压。毋庸置疑,合理的药物降压是最有效的手段。在手术治疗脑出血病人过程中,很多因素又会导致病人不适,导致血压增高,如何平衡相关因素是难点。

  

下面结合两个病例,谈一谈如何做好GCS评分大于9分的自发性脑出血病人的ERAS





病例1

38岁男性,因突发右侧肢体偏瘫、失语1小时收入院。高血压病史3年。


入院查体:Bp160/110mmHg,昏睡,呼唤睁眼,双侧瞳孔等大等圆,光反射存在,失语,右侧上肢肌力0级,下肢肌力1级。头部CT提示左侧基底节区血肿。即刻给予乌拉地尔控制血压,右美托咪定镇静、地佐辛镇痛。病情稳定后,于起病后6小时在局麻下行3D打印导板引导下血肿穿刺外引流术,术中少许丙泊酚辅助,未导尿。穿刺血肿成功后,术中抽吸血肿约5ml。术后复查CT提示引流管位置合理,给予尿激酶10万单位血肿腔注射,bid,每次夹管4小时。术后18小时患者右侧肢体下肢3级,上肢2级。3天后可简单对答,CT提示血肿少许残留,给予拔管。14天后可下地行走,语言偶尔答非所问。



头部CT提示左侧基底节区血肿



于起病后6小时在局麻下行3D打印导板引导下血肿穿刺外引流术



CT提示血肿少许残留,拔管后复查



14天后可下地行走,语言偶尔答非所问



病例2

54岁男性,因突发左侧肢体偏瘫、意识障碍半小时收入院。既往脑梗病史,遗留左下肢活动受限,有高血压病史,血压控制不详。


入院查体:血压Bp180/115mmHg,昏迷,掐痛睁眼,双侧瞳孔等大等圆,光反射存在,可发音,左侧上肢肌力0级,下肢肌力1级。头部CT提示右侧基底节区血肿。即刻给予乌拉地尔控制血压,右美托咪定镇静、地佐辛镇痛。病情稳定后,意识逐渐好转为嗜睡,于起病后5小时在局麻下行3D打印导板引导下血肿穿刺外引流术,术中少许丙泊酚辅助,未导尿。穿刺血肿成功后,术中抽吸血肿约8ml。术后复查CT提示引流管位置合理,给予尿激酶10万单位血肿腔注射,bid,每次夹管4小时。术后12小时患者右侧肢体下肢3级,上肢2级。3天后CT提示血肿少许残留,给予拔管。14天后可下地行走,神志清楚。出院前CTA提示右侧大脑中动脉远端不显影,考虑烟雾病可能。



头部CT提示右侧基底节区血肿



在局麻下行3D打印导板引导下血肿穿刺外引流术



CT提示血肿少许残留,给予拔管



14天后可下地行走,神志清楚



CTA提示右侧大脑中动脉远端不显影,考虑烟雾病可能


两例病人既有相同之处,也有不同的特点。共同之处在于GCS评分均大于9分,但神经功能受损明显。这样的病人最适合微创治疗,ERAS的运用结合适当的镇静镇痛,病人不仅可以避免再出血,出现肺部感染等其他并发症,而且可以恢复部分受损的神经功能。治疗过程中的关键是避免一切可能导致血压升高的不利因素,如果不可避免需要刺激病人,比如手术中的操作、搬运病人等情况下,需要合理的镇静镇痛。一旦病情稳定要快速停止镇静,镇痛也要合理,如果病人出现恶心、呕吐等镇痛药物的副反应,一定要快速处理,避免诱发血压升高。引流管的管理也非常重要,病人如果配合良好,可适当约束上肢活动;如果配合困难,可间断给与镇静镇痛,直到拔出引流管。


武汉市武昌医院地处武昌杨园,是该地区唯一市属公立三级综合医院。神经外科是武汉科技大学医学院、湖北中医药大学临床教学基地,是北京天坛医院神经系统疾病联盟单位,是北京宣武医院、上海华山医院远程会诊中心。科室秉承“仁心仁术”理念,逐步发展成集医疗、教学、科研、康复保健为一体的综合性科室,下设重症监护室、微创治疗中心、功能康复中心、高压氧治疗中心。


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