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anSAH患者复查DSA的价值和最佳时机

2021-10-21 李国松 郑锋 刘创宏

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大约10%-20%的蛛网膜下腔出血患者脑血管造影为正常表现。




































































































































美国梅奥医学中心的Cody L. Nesvick等分析血管造影阴性蛛网膜下腔出血患者复查DSA的价值,结果发表于2021年6月的《Neurocrit Care》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Nesvick CL, et al. Neurocrit Care. 2021 Jun 28. doi: 10.1007/s12028-021-01247-8. [Epub ahead of print]】


研究背景




大约10%-20%的蛛网膜下腔出血(SAH)患者脑血管造影为正常表现。血管造影阴性蛛网膜下腔出血(anSAH)伴中脑周围出血(panSAH)或动脉瘤样出血(aanSAH),也称为弥漫性anSAH,患者预后良好。但前提是完全排除潜在的血管异常。大量研究表明,在panSAH病例中,复查DSA的阳性发现率为1%或更低。然而,很少有研究讨论重复血管造影术对aanSAH患者的诊断意义。在这些患者中,发生隐匿性动脉瘤的可能性要高得多。美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)的Cody L. Nesvick等分析血管造影阴性蛛网膜下腔出血患者复查DSA的价值,结果发表于2021年6月的《Neurocrit Care》在线。


研究方法



该项单中心回顾性研究收集2006年1月至2018年4月间一家三级神经血管转诊中心经过DSA筛查首次诊断为aanSAH的患者数据;排除panSAH和外伤性SAH。作者在PubMed Central、MEDLINE和Cochrane图书馆数据库中搜索截止于2019年11月的相关研究资料进行荟萃分析。从每项研究中,提取复查血管造影的动脉瘤检出率。采用二元随机效应模型荟萃分析,将血管造影复查阳性的汇总率计算为未转换的比例。使用I2计算研究间异质性统计。


研究结果



研究共纳入临床中心收治的蛛网膜下腔出血患者563例。初始DSA阴性103例(18.3%),其中36例(35.0%)表现为动脉瘤性SAH患者。27例(75%)aanSAH患者在首次DSA后中位数7d(平均7.8d,范围4-15d)再次行DSA。对7例临床怀疑aSAH可能性较小的患者,先行DSA,然后4例行CTA、2例MRA和1例观察。2例aanSAH患者原计划出院后DSA随访,但失访。3例重复DSA患者发现在初次DSA未出现的脑动脉瘤;首次DSA的假阴性率为11.1%。


在荟萃分析中,共纳入26篇文献的研究数据。在所有非创伤性SAH患者中,发病时aanSAH的合并发生率为6.9%(95% CI,5.4-8.4%;P<0.001;I2=95.3%,P<0.001)。重复DSA检查发现10.4%(95% CI,7.3%-13.5%;P<0.001)的隐性病变,但研究存在明显的异质性(I²=61.7%,P<0.001)。在连续留一法分析(serial leave-one-out analyses)中,这一结果仍然显著,合并比率范围为9.0-10.9%(P<0.001);研究间的异质性仍很大(I²≥42.8%)。aanSAH的最终发生率为6.1%(95% CI,4.7%-7.5%;P<0.001;I²=95.7%,P<0.001)。数据分析显示,至少有两次DSA检查的27例aanSAH患者中3例(11.1%)发现脑动脉瘤。系统评估的26项研究符合纳入标准,第二次血管造影阳性率为10.4%(95% CI,7.3%-13.5%;P<0.001)。在荟萃分析中观察到大量的研究间异质性(I²=61.7%,P<0.001)。


结论



最后作者指出,大约有10%的动脉瘤型anSAH患者在DSA复查中发现病因性病变;因此,对弥漫性出血的患者强烈推荐发病后两周内进行第二次DSA检查。


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