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文献查阅丨PELD影像学测量

2021-09-15 江伟 康坤龙

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1983年,Kambin和Gellman提出经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)。

1983年,Kambin和Gellman提出经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)。


椎间孔镜手术示意图


PELD技术基于椎间盘(intervertebral disc,IVD)后外侧角的安全区——Kambin三角(图1)。


图1:Kambin三角


2016年,Yuvraj Hurday等在《Eur Spine J》发表的文章《Radiographic measurement for transforaminal percutaneous endoscopic approach (PELD)》中,通过影像学检查描述神经根的边界和PELD相关IVD的安全区。



方法和结果


在MRI图像上研究从L2–S1各间盘影像学参数。在椎弓根中部研究冠状位和矢状位MRI,并在其相关椎间盘的上缘(s)和下缘(i)研究横断位MRI。


在X线上研究L4-L5的正位片和侧位片。


除侧位X线外,所有图像都进行双侧研究。


方法和结果如下:


矢状面



参数测量

1.椎间孔高度(A):上位椎弓根下缘与下位椎弓根上缘之间的距离。

2.椎间孔直径:上部椎间孔直径(B)椎间盘后上角与小关节前表面之间的距离;中部椎间孔直径(C)椎间盘后中角与小关节前表面之间的距离;下部椎间孔直径(D)椎间盘后下角与小关节前表面之间的距离。

3.神经根-椎间盘距离(E):椎间盘上缘与神经根下缘之间的距离。测量的神经根-椎间盘距离高于椎间盘上缘为负值(-mm),低于此值为正值(+mm)。

4.神经根-椎弓根距离(F):神经根下缘与椎弓根上缘之间的距离。


结果



1.椎间孔高度从L2-L3到L5-S1逐渐减小。

2.上部、中部和下部椎间孔直径均向尾侧逐渐减小,最大到最小排列为上部>中部>下部。

3.L2-L3和L3-L4处的神经根位于椎间盘上缘以上,L2-L3处的神经根椎间盘距离最高;L4–L5和L5–S1处,神经根位于椎间盘上缘以下,L5–S1处神经根最低。

4.神经根椎弓根距离略微增加,从最长到最接近排列为L5-S1>L4-L5>L2-L3>L3-L4。


横断面




上缘

1.椎间孔宽度(Gs):椎体后表面与小关节前表面之间的最短距离。

2.神经根椎间盘距离(Hs):神经根与椎间盘后表面的最短距离。

3.神经根-小关节距离(Is):神经根与小关节前表面之间的最短距离。

4.靶角(Js°):椎间盘后表面水平线与小关节前表面和椎间盘后中角连线(靶线)之间的夹角。


下缘

同样的的测量方法进行评估。

1.椎间孔宽度(Gi)

2.神经根-椎间盘距离(Hi)

3.神经根-关节突距(Ii)

4.靶角(Ji°)

所有距离和角度腹侧到椎体后缘线被认为是负读数(-mm),那些背侧到椎体后缘线作为正读数(+mm)。


结果



1.椎间盘下缘的椎间孔宽度小于上缘。L4~L5下缘椎间孔宽度最小,L2~L3上缘椎间孔宽度最大。

2.神经根-椎间盘距离向尾侧减小,椎间盘下缘距离更近。L2~L3和L3-L4两侧神经根位于椎间盘背侧;L4~L5和L5~S1两侧神经根位于椎间盘腹侧。

3.椎间盘上缘神经根小关节距离比椎间盘下缘短。L4~L5上缘最短,L5~S1下缘最长。

4.靶角向尾侧逐渐减小。最小夹角位于L5-S1上缘,最大夹角位于L2~L3上缘。L2-L3和L3-L4的椎间盘上缘靶角均大于下缘,L4-L5和L5-S1则相反


冠状面



1.神经根-椎间盘距离:神经根下缘至椎间盘上缘的距离

椎弓根内侧缘(K) 

椎弓根中部(L)  

椎弓根的侧缘(M)

超过椎间盘上缘的测量值被认为是正读数(+mm),其余则认为是负读数(-mm)。

2.神经根-椎弓根的距离:神经根下缘至下椎弓根上缘的距离。

椎弓根内侧缘(N)

椎弓根中部(O)

椎弓根的侧缘(P)


结果



1.椎弓根内侧缘神经根椎间盘间距离向尾端增大;在椎弓根中部神经根最靠近椎间盘;在椎弓根的外侧缘,神经根穿过椎间盘。

2. 椎弓根内、中、外侧缘神经根至椎弓根的距离均向尾端减小;内侧缘神经根椎弓根距离最长,中缘短,外侧缘最短。


X线



1.髂嵴线-椎间盘距离(Qa):髂嵴上缘与椎间盘下缘水平线之间的距离。

2.靶角(Ra°):沿椎间盘下缘的水平线与穿过小关节上1/3至椎间盘尾缘中部的靶线之间的夹角。



1.髂嵴线-椎间盘距离(Qb):髂嵴上缘与椎间盘后下缘之间的距离。低于峰线的测量值被认为是负读数(-mm),高于峰线的被认为是正读数(+mm)。

2.靶角(Rb°):沿椎间盘后缘的水平线与穿过上小关节的前上缘至椎间盘的后尾缘的目标线之间的角度。


结果



讨论


在横断面上,神经根小关节距离(Is和Ii),椎间孔宽度(Gs和Gi)和神经根椎间盘距离(Hs和Hi)向尾端减少。考虑到神经根与小关节或椎间盘的临近,以及下腰椎水平矢状面椎间孔的宽度小(B、C和D),可能损伤出口神经根。因此,建议将工作套管放置在离小关节尽可能近的椎间孔内,而不是直接指向椎间盘。另一方面,在椎间盘上缘神经根到小关节的距离有限,增加了神经根损伤的风险。因此,建议上关节突外侧成形,将神经损伤的风险降至最低。


在横断面上,在L2-L3和L3-L4处,靶角(Js°和Ji°)在椎间盘上缘比在椎间盘下缘宽(Js°>Ji°)允许内镜器械有足够的角度穿过椎间孔并移除脱垂的椎间盘。但在L4-L5和L5-S1处,靶角太小且水平更高、椎间孔宽度(Gs和Gi)最小,神经根位于腹侧。因此,建议在较低的腰椎水平进行椎间孔成形,以避免过度损伤椎管内容物。


在PELD过程中,椎间孔内神经根非常接近椎间盘,有潜在的损伤风险。冠状面观察显示,L2~S1椎间孔区神经根沿垂直方向走行,穿过椎弓根中、内侧缘之间的椎间盘。因此,神经根的走行限制了在椎弓根中部和内侧缘之间安全地插入套管。


在L5-S1节段,小关节较大,椎间孔较窄,前凸、高髂嵴和腰椎椎间孔外神经根的位置造成了到达L5-S1椎间盘取出突出髓核具有挑战性。在X射线上测量靶角,以确定准确的角度。


PELD的工作区是一个三维结构,矢状面大小限制了工作套管的尺寸,只有当椎间盘间隙高度与套管高度相同或大于时,才有意义;当工作套管或扩张器放置在较高水平时,如果椎间盘间隙高度比套管直径小得多,可能会对出口根造成损伤,因此套管应尽可能靠近小关节放置在椎间孔内,而不是直接以椎间盘为靶点;如果不能置入工作套管,应采用椎间孔成形术以防止神经根损伤。


结论


L4-L5和L5-S1椎间孔宽度减小,神经根位于椎间盘腹侧,轨迹角度过窄或陡峭。因此,建议扩大椎间孔以便更安全地放置内镜器械,从而降低神经损伤风险。


参考文献:

Yuvraj Hurday……Radiographic measurement for transforaminal percutaneousendoscopic approach (PELD),Eur Spine J  14 February 2016.


组稿:康坤龙

审校:江   伟



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