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大脑中动脉重度狭窄Maurora®药物涂层支架置入术两例

2021-09-14 张红杰 贾白雪 刘健 江裕华 陆契秋 马宁

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今天汇报两例Maurora®药物洗脱支架在大脑中动脉重度狭窄中使用情况。期待药物洗脱支架在ICAD中应用能够一定程度上解决临床面临的ISR问题。


颅内动脉粥样硬化性疾病(ICAD)仍然是缺血性脑卒中最常见的原因,也是亚洲人群缺血性脑卒中的主要原因之一。ICAD致残率及致死率较高,即使接受强化的药物治疗,也可能导致血管性卒中或脑血管源性死亡。ICAD的血管内治疗颅内支架置入术是治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的有效方法,可以有效改善责任动脉分布区的脑组织灌注,从而降低卒中复发的风险,改善神经功能预后。然而,SAMMPRIS及VISSIT研究报道的支架组较高的围手术期并发症阻碍了其临床应用。最近的WEAVE研究显示,通过有经验的介入医师和合理的病人筛选可明显降低ICAS患者支架置入术围手术期并发症发生率。然而,在接受颅内动脉支架置入术后,仍有较高的卒中复发率。在VISSIT研究中,颅内支架置入组患者术后1年内有36.2%发生卒中或严重TIA。另外研究显示,颅内动脉支架置入术后卒中复发的主要原因为支架内再狭窄(ISR)。据报道,颅内动脉支架置入术后6个月ISR发生率高达29.7%,其ISR发生率明显高于颈动脉支架置入术,且与冠状动脉裸金属支架相当。ISR可能是多因素综合作用的结果,其中血管平滑肌细胞增殖、迁移导致血管内膜增生起重要作用。药物涂层支架治疗ICAD可能优于金属裸支架,载药层中含有抗细胞增殖药物如雷帕霉素,能够抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移,从而防止ISR。国内脑血管药物洗脱支架多为球囊扩张快速交换支架系统。今天汇报两例Maurora®药物洗脱支架在大脑中动脉重度狭窄中使用情况。期待药物洗脱支架在ICAD中应用能够一定程度上解决临床面临的ISR问题。



病例一


作者:

张红杰 贾白雪 刘健 江裕华 马宁

作者单位:

首都医科大学附属北京天坛医院


病史简介

患者基本信息

男性

现病史

因“发作性左侧肢体无力3个月,加重7天”入院,就诊于当地医院。

既往史:

高血压,吸烟史。

查体

(-)。

口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。

术前影像学检查

头部MR示右大脑半球新发梗塞(图1A,B)。

图1


头颈部CTA:右椎动脉V1段重度狭窄,左颈内动脉C1段中度狭窄,右大脑中动脉重度狭窄(图2A-D)。

图2


头部CT灌注:右大脑半球低灌注(图3A-D)。

图3

诊断

右大脑中动脉重度狭窄。

术前讨论

结合患者病史及相关影像学检查,患者在脑梗塞诊断明确,反复发作,右大脑半球明显低灌注,考虑右大脑中动脉为责任血管,考虑行右大脑中动脉重度狭窄血管内介入治疗。相关风险:医源性夹层,动脉破裂,穿支事件,急性血栓形成等。



手术过程

全麻下右股动脉穿刺入路,置入6F鞘,先行全脑血管造影,显示右大脑中动脉重度狭窄,左颈内动脉C1段中度狭窄(图4A-D),右椎动脉V1段重度狭窄(图5A-D)。

图4


图5

将7F 90cm长鞘送至右颈总动脉,沿7F长鞘送入5F 115cm Navien中间导管,将中间导管送至海绵窦段近端(图6A),沿中间导管将Transend微导丝(0.014″,300cm)与Gateway(2.0mm×9mm)球囊同轴,微导丝通过狭窄段至大脑中动脉M2段(图6B),沿微导丝跟进球囊至狭窄处,加压扩张后残余狭窄约50%(图6C),撤出Gateway球囊并跟进中间导管至床突段,沿微导丝送入Maurora®(2.5mm×8mm)药物涂层支架,缓慢加压扩张释放支架(图6D),其后造影显示狭窄明显改善(图6E),观察10分钟,前向血流良好,无血栓形成,远端分支血管无急性闭塞征象,结束手术。

图6


病例总结


本例患者在药物治疗前提下仍反复发作,右大脑半球明显低灌注,手术指征明确,获得知情同意后,选择药物涂层支架治疗。放置支架前予以球囊预扩张,利于后续支架到位及释放,术后即刻效果满意,远期疗效待随访。




病例二


作者:

陆契秋 贾白雪 刘健 江裕华 马宁

作者单位:

首都医科大学附属北京天坛医院


病史简介

患者基本信息

男性

现病史

因“左侧肢体无力3个月”入院,就诊于当地医院。

既往史:

高血压病史,冠心病病史。

查体

神志清楚,混合性失语,查体欠配合,四肢肌张力增高,左侧肢体肌力4级,右上肢近端肌力4级、远端肌力2级。

口服拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀。

术前影像学检查

头部MR示右大脑半球多发新发梗塞(图1A,B)。

图1


头颈部CTA:右大脑中动脉重度狭窄,左大脑中动脉上干闭塞,双后交通动脉开放向基底动脉返流,双椎动脉发出小脑后下动脉后闭塞(图2A-C)。

图2


CT灌注成像:右大脑中动脉供血区低灌注(图3A-D)。

图3

诊断

      右大脑中动脉重度狭窄

      左大脑中动脉上干闭塞

术前讨论

结合患者病史及相关影像学检查,患者右大脑半球新发梗塞,右大脑中动脉重度狭窄为责任血管,考虑行右大脑中动脉重度狭窄血管内介入治疗。相关风险:医源性夹层,动脉破裂,穿支事件,急性血栓形成,栓子脱落等。



手术过程

全麻下右股动脉穿刺入路,通过交换技术将7F 90cm长鞘送至右颈内动脉C1段,沿7F长鞘送入5F Navien中间导管至C4段,造影显示右大脑中动脉完全闭塞(图4A,B),造影晚期见大脑前动脉经软脑膜动脉向大脑中动脉供血区代偿供血(图4C,D)。

图4

沿中间导管送入Synchro(0.014″,200cm)微导丝携Echelon-10微导管,路图下小心通过闭塞段至M2段(图5A),撤出微导丝,沿微导管送入Transend(0.014″,300cm)微导丝,撤出微导管,沿微导丝送入Gateway(1.5mm×15mm)球囊,加压扩张后造影显示残余狭窄约50%(图5B),沿微导丝再次送入Gateway(2.0mm×15mm)球囊(图5C),加压扩张后较前好转,残余狭窄约20%(图5D)。

图5


沿微导丝送入Maurora®(2.5mm×12mm)药物涂层支架(图6A),缓慢加压释放支架后造影显示前向血流良好(图6B,C),支架形态满意(图6D),观察10分钟后造影,血流通畅,无急性血栓形成,撤出导管,结束手术。

图5


病例总结


本例患者右大脑中动脉重度狭窄,术前造影显示较前加重为完全闭塞,给予1.5mm球囊扩张后残余狭窄较重,更换2.0mm球囊扩张后明显改善,为防止弹性回缩及支架内再狭窄,遂选择置入药物涂层支架,术后效果满意,远期疗效待随访。



END



马宁

北京天坛医院

神经介入中心副主任,主任医师,教授,博士研究生导师,医学博士。


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