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高建忠主任医师:大脑凸面脑膜瘤手术

2021-09-15 高建忠

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患者老年女性,因“头痛头晕及右侧肢体无力1周,加重3天”入院

患者基本情况


患者老年女性,因“头痛头晕及右侧肢体无力1周,加重3天”入院 ;

查体:右侧肢体I级 ;

辅助检查:头颅CT、头颅MRI平扫+增强、MRA ;

初步诊断:左侧凸面脑膜瘤 ;

诊疗方案:左侧凸面脑膜瘤切除术 。


体位


体位主要取决于脑膜瘤的位置 


额颞叶脑膜瘤—仰卧位;

额顶叶脑膜瘤—侧俯卧位;

枕顶叶脑膜瘤—俯卧位。


头位置应该处于高位,有利于静脉回流 


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定位及皮瓣设计


确定冠状缝

一靠摸,二靠眉间上13cm 


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结合3Dslicer体表投影、核磁冠状及矢状位测量,设计跨中线的冠状皮瓣或马蹄形 


骨瓣的大小应该完全暴露增强脑膜边界2cm外  


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骨瓣成形注意事项


跨窦成形骨瓣,充分游离窦周围硬脑 膜与内板之间的粘连。 


此病例脑膜瘤侵犯颅骨内板、骨化、 板障内血管相互沟通。采取头高位、静滴甘露醇。 


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硬脑膜的处理


脑膜瘤的血液供应主要来自颈外动脉系统的脑膜中动脉,鉴于此病例水肿明显,肿瘤强化中等,可能存在颈内系统的皮层动脉供血。先应该处理脑膜中动脉供血。 


硬脑膜剪开,先在肿瘤表面侵犯的脑膜直切 口剪开到正常脑膜,然后可十字剪开脑膜,暴露肿瘤即可,不必暴露更多的正常脑组织。肿瘤所侵犯的硬脑膜应该完全切除。 


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肿瘤切除技巧 


肿瘤质地判断 

结合CT、T2及核磁 强化提示:有钙化、 血供一般、实质性质 地偏硬  


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肿瘤与周围结构的关系 

与窦部分粘连,与大脑镰界限不清,也可能存在粘连及受累。


脑组织水肿明显,与回流静脉受压(中央静脉及小分支),皮层动脉供血丰富;应该给予保护。 


水肿处脑组织与肿瘤的蛛网膜界限可能不清;原则上切除脑膜瘤后蛛网膜应当完整。 


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肿瘤切除技巧 

行瘤内减压 

肿瘤边沿悬吊丝线,向同一方向牵拉,寻找易分离的边界开始分离 

保护一切所见的动脉和静脉 

与窦粘连难以分离处,可保留及电灼 

与大脑镰相粘连处可切除 

该患者肿瘤位于中央区,适宜从基底进入瘤内碎块切除,待体积缩小后再游离肿瘤表面 

该患者颅骨受累,应该对颅骨进行处理(磨钻) 


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术后腰穿,脑脊液清亮, 证实蛛网膜完整!!! 


术后患者病情平稳,右侧肢体功能逐步恢复当中,右上肢约Ⅱ级,右下肢约Ⅳ级

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