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重型颅脑损伤术后手术部位切口感染一例(神经急重症系列五)---浙二神外周刊(第317期)

2021-09-13 张杲 蔡菁 闫伟

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本周刊自第313期开始系列报道科室神经急重症亚专业的相关病例,与同道共享,并期待大家指导、交流。
































































































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提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com


前言


神经急重症亚专科是浙大二院神经外科主要亚专科之一,每年完成相关手术逾千例。经过多年发展,亚专科在重型颅脑损伤的规范化诊治、自发性脑出血的个体化微创化治疗、严重颅内感染及复杂脑积水等各种术后并发症的处理等方面积累了丰富的经验。近年来,通过将神经内镜、立体定向及神经介入等新技术引入亚专科,团队在创伤性视神经损伤、自发性脑干出血及顽固性硬膜下积液等疾病治疗领域取得了丰硕成果。目前亚专科由闫伟副主任医师牵头。周刊自第313期开始系列报道科室神经急重症亚专业的相关病例,与同道共享,并期待大家指导、交流。


病史简介


患者,男,54岁,因“高处坠落致全身多处疼痛、头部出血20日余” 2020-10-16入院。


患者20余日前于家中更换电灯泡时从3米高处坠落,导致全身多处疼痛伴有头部流血。送至当地医院,予完善头胸腹部CT检查,提示:1.多发胸腰椎及附件骨折,累及椎管及压向椎管内;2.腰3椎体左侧腰深小静脉显示欠佳,可见造影剂外漏,门脉期造影剂增多;3.腹主动脉旁周围血肿形成,肠系膜根部较模糊;4.右颞硬膜下血肿。左颞顶硬膜外考虑,周围游离气体,局部脑组织受压。蛛网膜下腔出血;5.左侧颞顶骨、左侧颧骨骨折。右侧肩胛骨骨折。两肺挫伤改变。两侧胸腔内少量积液。右侧胸腔内少量积气,纵隔内少量积气。急诊行“右侧去骨瓣减压+脑内血肿清除术”及“经导管选择行腰动脉栓塞术+选择性双侧肋间动脉栓塞术”,术后复查头颅CT提示左侧硬膜外血肿较前增大,再次行“左侧去骨瓣减压+血肿清除术”,予头孢呋辛1.5gQ8H静滴抗感染,甘油果糖降颅压,及其他对症支持治疗。后患者出现肾衰竭,予CRRT治疗。2020-09-29炎症指标升高,改用泰能500mgQ6H抗感染,2020-10-15加用万古霉素0.5gQD联合抗感染。期间患者出现癫痫,予丙戊酸钠8mlQ12H抗癫痫治疗。家属为求进一步治疗,2020-10-16急诊拟“多发伤”收治入我科。


入院查体:体温36.6℃,心率80次/分,GCS E4VTM1。双眼可睁,双侧瞳孔基本等大,直径3mm,对光反射迟钝。头部双侧切口有明显渗液,愈合不佳,左侧可见人工脑膜暴露。经口气管插管,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,双侧病理征未引出。带入一根静脉透析导管,一根右侧胸腔引流管。


辅助检查:2020-10-16我院头胸腹部CT:颅脑术后改变,双侧大脑半球多发片状低密度影,蛛血,脑膜密度增高(图1)。气管插管术后,咽喉部分泌物潴留。两肺大片渗出,左侧胸腔积液。腹腔少量积液。附见:胸腰椎多发骨折。右侧髋关节周围肿胀,闭孔内肌明显肿胀,密度不均。


图1. 患者入院时头颅及肺部CT


诊治经过


根据患者病史,体格检查及影像学表现,入院诊断:1.多发伤:①创伤性硬膜外血肿(左颞顶),②创伤性急性硬膜下出血(右颞),③创伤性蛛网膜下腔出血,④脑挫伤,⑤脑疝,⑥多发颅骨骨折,⑦多发性胸椎骨折,⑧多发性腰椎骨折,⑨腰动脉破裂,⑩肩胛骨骨折(右侧),⑪肺挫伤 肺炎,⑫创伤性血气胸,⑬纵隔气肿,⑭创伤性肋间动脉破裂;2.急性肾功能衰竭;3.继发性癫痫;4.切口愈合不良。


予监测生命体征、机械通气,营养支持,护胃祛痰等治疗。利奈唑胺(斯沃)600mgQ12H联合美罗培南(海正美特)1gQ6H静滴抗感染。因入院后化验提示高钠血症(血钠189mmol/L),肌酐234mmol/L ,予CRRT治疗。营养支持、护胃祛痰等治疗。10-18因患者尿量正常,血钠逐渐下降,停用CRRT,予白蛋白联合速尿治疗。经治疗患者神志反应好转,GCS E4VTM3。患者入院后头部切口渗出明显,予每日更换敷料,PVP-I纱布覆盖,效果不佳图2)10-19请烧伤科会建议:1.分泌物培养;2.切口纱条引流,加强换药。10-19行腰椎穿刺术,初压150mmH₂O,留取脑脊液标本送检(图3),未提示颅内感染,同时留取分泌物培养(图4)提示阴沟肠杆菌及铜绿假单胞菌。10-20联系伤口专科小组处理伤口。


图2. 患者10-19左侧头部切口情况


图3. 患者10-19脑脊液化验结果


图4. 患者10-19创面分泌物培养及药敏


因无阳性菌感染依据,10-22予停用利奈唑胺,继续使用美罗培南1g静滴Q6H抗感染治疗。头部切口渗出较前有所好转,但仍愈合不良(图5)。


图5. 患者10-23头部切口情况


10-27复查头颅CT示脑室较前增大(图6)。当天复查腰穿测初压约220mmH₂O,留取脑脊液标本送检(图7)。联系神经外科会诊建议加强脱水降颅压,目前头部情况无法耐受手术,建议请整形科会诊。整形科会诊建议可以做皮瓣手术,目前先予换药改善创面情况,待者病情好转至转出监护室后可行手术治疗。10-28行床边气管切开术。


图6. 患者10-27头颅CT


图7. 患者10-27脑脊液化验结果


11-2复查头颅CT仍存在脑积水,肺部CT提示两肺大片渗出,两侧少量胸腔积液,较前进展(图8)。因近期痰培养均为耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌(图9),同日加用头孢哌酮舒巴坦(舒普深)2g静滴Q6H联合美罗培南1g静滴Q6H抗感染,行左侧胸腔置管穿刺引流术。11-2再次留取头部切口分泌物培养结果阴性。


图8. 患者11-2头颅及肺部CT


图9. 患者10-27痰培养及药敏


11-4患者神志反应较前下降,GCS E2VTM1,请神经外科会诊,于11-5行左侧omaya囊植入术,持续omaya囊穿刺引流,每日引流约100-200ml脑脊液,患者神志反应恢复同前。11-6复查头颅CT脑室扩张较前好转(图10)。患者头部切口创面肉芽组织生长,但皮肤愈合不佳(图11),11-16经神经外科,烧伤科和整形外科多学科讨论。神经外科建议继续加强换药,omaya囊引流,可请整形科行清创缝合术。整形科建议可择期行左侧头皮创面钢丝缝合,逐步缩小创面。每日换药保护创面,减少分泌物。烧伤科同意整形科方案予牵张缝合。


图10. 患者11-6头颅CT


图11. 患者11-11头部切口情况


患者自11-20起omaya囊引流量逐渐减少,考虑自身脑脊液循环恢复。于11-24拔除omaya囊引流,同日整形科行皮肤及皮下组织清创术+刃厚皮片移植术。11-25复查头颅及肺部CT较前无加重,脑室旁间质性渗出减少(图12)。11-26予间断脱机训练,11-29予完全气切口吸氧。患者病情稳定,伤口愈合良好(图13),于12-4出院至当地医院继续治疗。


图12. 患者11-25头颅及肺部CT


图13. 患者出院时头部切口情况


出院时患者神志昏迷,GCS E4VTM3,气管切开5升/分吸氧。双侧瞳孔基本等大,直径3mm,对光反射迟钝,头部伤口敷料干燥,无明显渗出,两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心音中,心律齐,腹平软,双侧病理征未引出。入院期间患者体温前期基本波动在37-38℃,11-2更改抗生素后,体温基本在37℃左右。入院期间患者的降钙素原及C反应蛋白变化趋势如图[14,15]


图14. 患者降钙素原变化趋势


图15. 患者C反应蛋白变化趋势


讨论


手术部位感染(surgical site infection,SSI)是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染,是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染(health care-associated infection,HAI),总体发生率达 11.8%(1.2%~23.6%);而在高收入国家,SSI发生率在1.2%~5.2%之间[1,2]。虽然SSI的发生率在高收入国家明显降低,但依然是第二常见的HAI。目前SSI的定义参照美国CDC的指南[3],可以根据感染的深度和涉及的组织间隙进行分类。浅表切口的SSI仅涉及皮肤或皮下组织;深部切口SSI涉及筋膜和肌层;器官间隙SSI包括除上述层次术中打开或牵拉的任何部位。


在神经外科中,尽管SSI的发生率相对较低(0.8%-6.6%)[4-8],但其发生可能会增加再次手术的风险;增加患者的发病率、死亡率、费用、永久性后遗症;延长住院时间。据报道在美国每例开颅术后SSI患者的治疗平均花费24853美元,在英国经测算每例开颅术后SSI患者的额外治疗费用为9283英镑[9]。为了降低患者发病率、医院费用和资源利用率,有必要早期识别危险因素以及采取有效干预措施降低神经外科手术部位感染的发生。


根据最近国内外文献的循证医学依据,我国提出了中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)[10]和神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(2021版)[11]。其中对手术部位感染的危险因素有所总结:


1.患者自身的因素:高龄、肥胖、合并糖尿病或血糖水平控制不良、免疫功能低下,GCS<9分,以及原发性损伤严重,特别是开放性颅脑损伤。


2.手术相关因素:污染伤口、小脑幕下手术、手术时间>4h、手术次数>1次及术中出现大量失血或有植入物。


3.术后因素:(1)脑室或腰大池引流管放置时间>72h、留置引流管过程中频繁留取脑脊液标本、引流管口出现脑脊液漏、穿刺道出血及双侧同时行脑室外引流等与引流管相关的因素。(2)术后发生伤口或引流管脑脊液漏。(3)手术切口出现皮下积液。


4.其他因素:近期接受化疗和免疫抑制剂治疗、术后长期使用呼吸机及合并全身多器官感染、术后长时间接受全肠外营养及合并严重低蛋白血症、术后长时间使用大剂量糖皮质激素、在监护室接受神经外科操作、伤口护理不当等。


本病例患者为开放性颅脑损伤合并其他部位损伤,受伤当时大量失血,急诊行多次手术治疗,术后发生手术切口渗液,并且长期使用呼吸机支持,有多种危险因素存在,故手术部位感染的风险极高。既然存在手术部位感染的高危因素,那么需要采取什么措施才能避免感染的发生呢?以下干预措施在最早的指南中已强烈推荐,并在此后仍被证实可靠:(1)除非切口部位上或周围的毛发影响手术,术前不要去除毛发;如果确有必要,在术前使用剪刀去除。(2)术前进行外科手/前臂消毒。(3)所有侵入性外科操作都要遵守无菌原则。(4)如必须引流,使用闭式引流,通过手术切口外的其他切口放置引流。(5)术后用无菌敷料保护一期闭合切口24~48h。


近几年随着新的研究结果的出现,国内外均有更新或制定关于手术部位感染预防指南。结合CDC、WHO、NICE、SHEA以及中华医学会外科学分会指南的更新内容,各指南中均达成一致的预防措施总结如下:
1.围手术期抗菌药物预防性使用:所有指南均推荐根据手术类型必要时在手术切皮前预防性应用抗生素。对于预防性抗生素给药时机尚未统一,根据现有循证依据推荐切口前120分钟内或更短时间内使用。是否根据手术情况术中追加抗生素没有一致的结论。CDC指南、WHO指南和NICE指南均明确反对局部使用抗生素,无论是软膏、溶液还是粉剂。


2.控制血糖:血糖水平增加与SSI风险增加有关,所有指南均推荐围手术期的血糖控制,但对于目标血糖尚未有统一标准。综合各个指南的推荐意见,所有患者围手术期血糖均应控制在200mg/dL(11.1mmol/L)以下。


3.维持体温:低温增加SSI发生率,所有指南均建议维持围手术期正常体温,但是基于目前的研究,无法对目标体温的具体数值、维持体温的方式和持续时间等形成推荐意见。有指南提出建议体温应维持在>36℃。


4.围手术期氧疗:血液中高氧分压有助于手术切口周围组织获得更多氧灌注,四个国外的指南均推荐在术中和术后立即使用补充吸氧达到最佳组织氧合作用,同时强调只有保持正常体温和血容量充足的情况下才能达到最佳效果。但该推荐证据仅限于肺功能正常患者。
 
5.皮肤准备:术前洗澡或淋浴是良好的临床实践,这样能尽可能保证皮肤特别是切口部位皮肤清洁,减少细菌负荷。所有指南均推荐至少术前1晚患者洗澡或淋浴。目前可靠的证据表明在减少 SSI发生率方面,术前用抗菌皂洗澡与普通肥皂相比没有显著差异。
 
6.皮肤消毒剂:皮肤切开后,微生物就会定植,暴露组织就会被污染,因此使用皮肤消毒剂减少切口周围皮肤上的微生物数量。广泛使用的消毒剂有洗必泰(CHG)和吡咯烷碘(PVP-I)醇溶液,均能有效杀灭绝大部分细菌、真菌和病毒。但水溶液在发展中国家使用广泛,特别是含碘伏水溶液。国外的指南均推荐最好使用含醇消毒剂进行术前皮肤准备。但需注意含醇制剂虽有杀菌和迅速干燥的优势,但在使用电刀时有燃烧的可能。


而对于神经外科的手术部位感染,虽然没有相关的专科组织发表过相应的预防措施指南,但此前提到的《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》和《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识》中均有提及关于中枢神经系统感染和单纯外科伤口感染的预防措施。因神经外科术中经常根据病情放置脑室、腰大池、血肿腔、皮下等引流管,所以特别强调引流物放置、管理及撤出原则。结合美国临床神经医学(HCN)手册[15]的相关内容,在此归纳以下几个方面:
1.尽量不放置引流管;放置时采用皮下隧道技术;尽量采用密闭式引流袋或者负压吸引装置;减少引流皮片使用;行脑室或腰大池外引流术应尽可能在手术室或者换药室进行;使用抗生素预处理或镀银的脑室引流管能减少感染的概率。
 
2.术中如放置有创颅内压监测、脑微透析探头以及脑氧及脑温探头等监测设备时应严格无菌操作,皮下潜行引出、固定并封闭出口,避免脑脊液漏。
 
3.引流管固定于床边,不可抬高引流管袋,以防引流液逆向流入颅内引起感染;保持引流管通畅,防止受压、扭曲、折角或脱出。
 
4.每日评估引流量及引流液性质,并注意引流管出皮肤处的情况;严格按照无菌原则定期换药;及时清除局部痂皮,若发现渗液应立即处置,必要时重新缝合或拔除引流管。
 
5.减少脑脊液标本采集的频率;延长脑室外引流术患者全身抗生素预防性用药的时间会增加颅内感染风险。

6.一般脑内、硬膜下、硬膜外或皮瓣下引流管,术后24-48h内尽早拔除;腰大池引流及脑室外引流留置时间不超过2~3周;引流管拔除后,进行无菌缝合。


虽然已经归纳了部分神经外科手术部位感染的预防措施,但是上述内容尚未纳入一些最新的研究结果数据。近期Michael Mann等发表在世界神经外科杂志(WORLD NEUROSURGERY PMID: 33412319)上的一篇系统综述[12],详细收集了2000年至2020年间关于评价减少颅脑手术部位感染(cSSI)的干预措施实施的研究,包括随机对照,预实验,队列研究,病例分析,最后纳入了15项单一干预措施和6项集束化干预策略的研究。单一干预措施包括手卫生措施、使用万古霉素粉、疾病分层分类管理、洗发和剪发以及切口缝合技术。集束化干预策略提出了各种术前、术中、术后过程的改变。结果显示局部使用万古霉素粉是最具有统计学意义的可能降低cSSI的干预措施,尽管仍缺乏强有力的证据支持。此外,涉及文化变革的集束化干预措施,如增加教学和教育,个人问责制,监督和反馈等,在降低SSI发生率方面也取得了一定的成效。


神经外科患者发生的手术部位感染主要包括脑室炎、脑膜炎、硬膜下积脓、硬膜外脓肿、脑脓肿等深部感染以及单纯手术伤口感染、骨瓣感染等浅表感染。对于浅表伤口感染的治疗,一旦怀疑伤口感染,应立即送检伤口分泌物进行病原学检测,并开始经验性抗菌药物治疗。获得细菌培养及药敏结果后调整用药,必要时应手术清除伤口的坏死组织,去除局部人工植入物,或在其他科室协助下行转移肌肉瓣及皮瓣修补。对于头皮缺损的治疗,Benjamin[16]等在一篇关于头皮和前额部重建的综述中总结以下几个要点:1. 为获得最佳重建结果,彻底了解头皮外科解剖结构是最重要;2. 在可行的情况下,初次创面闭合通常优于二次创面愈合和植皮;3. 使用真皮替代品和组织扩张是促进头皮伤口闭合的辅助疗法;4. 局部皮肤和软组织皮瓣最常用于小到中等大小的缺损,而显微外科自由组织移植可以考虑头皮的大面积全层皮肤缺损。本病例患者经病原学检测证实为浅表伤口感染,并根据药敏结果调整了抗生素治疗方案,取得了满意的治疗效果。患者在清除了病原菌后仍持续存在头皮缺损,在整形外科给予皮片移植手术后,患者头部伤口愈合满意。


神经外科患者是SSI的高危人群,一旦发生就会增加患者的经济负担,延长住院天数,甚至危及患者的生命安全。而SSI是一类可预防的医疗保健相关感染,循证医学证据证明通过围手术期的一系列干预措施可降低SSI风险。导致SSI的影响因素甚多,随着人们日益增长的卫生健康需求,防控SSI成为神经外科的重点和难点。因此寻找神经外科SSI的危险因素,积极探索有效的干预措施,尽可能减少SSI的发生,是所有手术相关科室和医院相关部门不懈追求的目标。


参考文献


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14.Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, et al. Strategies toprevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control and Hosp Epidemiol, 2014, 35(6): 605-627
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16.Benjamin D. Bradford, Judy W. Lee. Reconstruction of the Forehead and Scalp. Facial Plast Surg Clin N Am 27 (2019) 85-94


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科张杲主治医师整理,脑重症医学科蔡菁副主任医师、神经外科闫伟副主任医师审校,张建民主任终审)


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