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一例值得思考的脑血管病例:3D上“消失”的夹层动脉瘤

2021-09-11 孙军 温昌明 闻公灵 王彦平 汪宁 刘义锋 高军 张在行 张东焕 杨银雪

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这是一例典型的大脑后动脉夹层动脉瘤,以缺血起病,药物治疗中出现出血。它的整个起病和治疗过程值得我们深思。


作者:

孙军 温昌明 闻公灵 王彦平 汪宁 刘义锋 高军 张在行 张冬焕 杨银雪


作者单位:

南阳市中心医院 神经内科脑血管介入病区


前言

这是一例典型的大脑后动脉夹层动脉瘤,以缺血起病,药物治疗中出现出血。

它的整个起病和治疗过程值得我们深思,它几乎具备大脑后动脉动脉瘤的所有临床特点:

1.这个部位动脉瘤以夹层性质居多。

2.夹层导致载瘤动脉狭窄或闭塞可以导致缺血的病理生理过程,也可以因夹层动脉瘤破裂导致出血改变,当然也可以兼而有之:先缺血后出血,先出血后缺血,二者同时出现。

3.容易漏诊:本例病变在CTA上可见动脉瘤,而三维造影则未见到动脉瘤。加压超选造影则动脉瘤隐约可见。说明夹层导致的远端血管床闭塞使局部灌注减低,动脉瘤因而隐藏。如相信了一般造影的阴性结果因而不做处理,后果将是灾难性的。

4.文献和经验一般认为该部位动脉瘤容易复发,因而过去通常选择把载瘤动脉与动脉瘤一同闭塞。近来随着Lvis jr、Atlas、leobaby等小径输送简单易用的小支架尤其是编织支架的广泛使用,为栓塞动脉瘤同时保留载瘤动脉并避免复发提供了很好的利器。近年我中心处理了不少该部位动脉瘤,首选方案都是处理掉动脉瘤同时保留大脑后动脉,随访表明并未比其他部位动脉瘤有更高的复发率。本例闭塞载瘤动脉是因为其远端血管床已基本闭塞。


——南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队



病例简介


患者信息:

性别:

年龄:53岁

主诉:以“头晕头痛视物不清”1天为主诉于8月30日晚就诊神经内科普通病房。

既往:无高血压、糖尿病史。



术前影像学资料


急查头颅CT未见脑出血


查头颅MRI-DWI示左侧枕叶急性大面积脑梗塞。


头颅MRA示左侧大脑后动脉P2远端闭塞。患者的血管闭塞表现和DWI都十分符合急性缺血性脑卒中,唯一不同的是患者有头痛,可能有皮层缺血、夹层?事后回想这个很值得注意!





初步诊断

1、左侧枕颞叶及丘脑急性脑梗死。

2、左侧大脑后动脉中动脉部分P2段及以远重度狭窄或闭塞。

3、右侧大脑前动脉起始处稍狭窄。


入院后1天突发剧烈头痛,查头颅CT示蛛网膜下腔出血,左侧脑室积血。





诊断

1、蛛网膜下腔出血,脑室出血。

2、左侧枕叶及左侧颞叶深部海马区脑梗死。

3、脑干及右侧丘脑密度欠均匀。

4、结合临床,必要时进一步检查。


复查CTA示左侧P2动脉瘤表现,左侧P2以远闭塞。




影像学诊断

1、左侧大脑后动脉P2段局部瘤样膨大,考虑动脉瘤可能,以远管腔重度狭窄或闭基可能。

2、右侧大脑前动脉A1段纤细。

3、左颈总动脉近分叉及右颈内动脉虹吸部钙化灶伴管腔轻度狭窄。


结合临床,进一步检查:


为求治疗脑动脉瘤请神经内科脑血管病介入团队会诊:DSA造影未见左侧后交通动脉开放。


左侧3D示左侧大脑后动脉显影很差,看不到CTA上显示的左侧P2动脉瘤。考虑难道是左侧椎动脉血流导流右侧P1,右侧椎动脉导流左侧P1(有时候会遇见这种血流动力学情况)。遂右侧椎动脉超选做3D。



右侧椎动脉做3D仍然看不清左侧大脑后动脉血管及动脉瘤。


遂左侧6F指引导管到V2末端,再次3D造影,隐约可见左侧P2段动脉瘤。


为什么3D上动脉瘤“消失”了呢?CTA尚能显影呢?分析后原来是左侧P2血管夹层,撕裂的夹层内膜堵塞了远端血管,导致DWI上缺血表现,撕裂的夹层外膜经血流冲击变成夹层动脉瘤,随后破裂出血。因大脑后动脉远端主要引流血管闭塞,血流到达P2的很少,所以显影很差,3D上动脉瘤“消失”。


指引导管超选至左侧椎动脉V2段,手推高压2D造影可见左侧大脑后动脉P2夹层动脉瘤表现。



手术过程


因为大脑后动脉远端的血管已经闭塞脑组织坏死,夹层动脉瘤出血,遂无需再保大脑后动脉远端,予以弹簧圈栓塞动脉瘤及载瘤动脉。



术后影像学资料


术后造影:术后CT出血无变化,予以侧脑室穿刺引流,患者年龄不是很大,治疗后应该还是很有希望的,祈祷他后续的治疗和恢复好运。



术后小结


1、颅内血管夹层因夹层内膜瓣闭塞血管可能表现为缺血,我们可以抗血小板聚集、抗凝治疗,也可以行介入治疗,找到远端真腔后释放支架覆盖夹层修复血管。


2、颅内血管夹层外膜受血流冲击膨大可形成夹层动脉瘤,一旦破裂可能引起蛛网膜下腔出血,我们可以考虑支架辅助弹簧圈栓塞、多支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置植入、远端末梢的夹层动脉瘤也可以考虑闭塞载瘤动脉及动脉瘤等方法来治疗。


3、该患者先表现为缺血,当时夹层动脉瘤并不明显,随即在短时间内夹层动脉瘤扩大破裂。该患者告诉我们夹层及夹层动脉瘤是比一般的血管闭塞或者常规囊性动脉瘤更危险的血管病,提醒医生要及时发现并采取得当的措施,以挽救患者的生命!



术者介绍


温昌明

南阳市中心医院神经内科

主任医师,硕士研究生导师,河南省学术技术带头人、南阳市学术技术带头人。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任。南阳市医师协会神经介入分会主任委员,河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员,河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长,河南省中西医结合学会介入分会副主任委员,中国医师协会神经介入分会青年委员会委员,河南省神经内科学会委员,河南省神经内科医师协会神经介入学组委员,南阳市介入治疗学会副主委,南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书、神经介入学组组长。在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面,做了大量开拓性和探索性的工作,在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面,均有较高造诣。2017年,获河南省第八届优秀医师奖。

孙军

南阳市中心医院神经内科

硕士研究生,神经内科副主任医师,中共党员,河南省医学会神经病学分会青年委员,河南省医学会神经介入学组委员,河南省卒中学会青年理事会理事,河南省中西医结合神经介入委员会委员,河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员,南阳市医师协会神经介入分会副主任委员,南阳市脑心同治委员会委员,南阳市高压氧学会委员。曾在北京天坛医院、北京宣武医院、长海医院、河南省人民医院学习脑血管病介入技术。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队主要成员。近年来完成脑动脉取栓术、脑动脉支架植入术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术、脑动静脉瘘栓塞术、血流导向装置植入术2000余例。擅长脑血管病的介入治疗。



团队介绍


南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队:

该团队在急性脑动脉闭塞取栓技术、颈内动脉及颅内动脉支架技术、脑动脉瘤栓塞技术等脑血管病治疗的标志性和引领性技术方面,均位居全国前列。其中,取栓技术稳居国家卫健委高级卒中中心排名全国前三位,2018年5月及7月、2019年7月至10月、2020年5月七次获得了取栓技术全国排名第一名的优异成绩,奠定了该团队在全省及全国该领域的学术领先地位,也锻炼出一支拉得出、打得赢的理念先进、技术过硬、作风顽强、可持续发展的介入专业团队。2018年12月,该科室获国家脑防委“国家示范高级卒中中心”,“国家五星高级卒中中心”称号。2019年12月荣获“中国卒中中心培训基地”称号。2020年12月荣获“脑卒中动脉取栓技术培训基地”称号。


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