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李文帅:Jasper®SS弹簧圈栓塞后交通动脉破裂动脉瘤合并A1起始部微小动脉瘤一例

2021-09-11 李文帅

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本期嘉介谈邀请菏泽市立医院神经外科李文帅教授,展示Jasper®SS弹簧圈栓塞后交通动脉破裂动脉瘤合并A1起始部微小动脉瘤一例,精彩不容错过。

术者寄语

文献报道:蛛网膜下腔出血患者的颅内多发动脉瘤检出率高达19%-34%,因此如何治疗多发性颅内动脉瘤是临床医生面对的重要问题。在SAH患者中,一般认为应首先急诊处理责任动脉瘤,对于难准确判断责任动脉瘤的病例或者位于同侧临近的多发动脉瘤,如果一枚支架可同时覆盖两个动脉瘤也可一并处理,尽可能同时治疗多发的动脉瘤能有效预防再出血。本例的难度在于A1起始部动脉瘤微导管的到位以及在填塞过程中微导管的稳定性,因此对微导管塑形和弹簧圈的选择要求非常高。


本例患者使用加奇生物全新的Jasper®SS弹簧圈治疗A1起始部动脉瘤,全程推送过程中未发生“踢管”现象,取得了很好的治疗效果。另外Tethys®中间导引导管高到位建立了稳定的通路对手术的成功也起到了重要作用。


本期嘉介谈邀请菏泽市立医院神经外科李文帅教授,展示Jasper®SS弹簧圈栓塞后交通动脉破裂动脉瘤合并A1起始部微小动脉瘤一例,精彩不容错过。



病史简介

患者基本信息

性,75岁

因“突发头痛伴意识不清3小时”入院。

简要病史

现病史:

患者于3小时前无明显诱因突发剧烈头痛,约20分钟后呼之不应,昏迷状态,被急送当地医院进行颅脑CT检查提示蛛网膜下腔出血破入脑室,脑室扩张。为求进一步治疗转入我院,卒中中心绿色通道行CTA检查提示:左侧后交通动脉瘤合并A1起始部动脉瘤。发病来无抽搐和呼吸困难等。

既往史:

高血压病史10年。

查体

BP:220/120mmHg,神志中度昏迷,双侧瞳孔直径2.5mm,对光反射迟钝,颈部抵抗,刺激四肢屈曲,双侧生命反射存在,病例反射未引出。

术前影像学检查

颅脑CT:蛛网膜下腔出血,脑室扩张。


CTA:路径迂曲。


DSA:后交通动脉瘤(瘤体6.7mmx5.6mm,瘤颈5.2mm)合并A1起始部微小动脉瘤(瘤体1.7mmx1.9mm,瘤颈1.7mm)且指向后方。



治疗经过




初步诊断

   左侧后交通动脉瘤破裂出血

   左侧A1起始部微小动脉瘤

   急性脑积水





术前讨论

患者入院后先给予脑室穿刺引流术,术后第二天意识转清,遵嘱动作,右侧肢体偏瘫,肌力3级,病情较入院时好转。与家属沟通,表示要求积极治疗,拒绝开颅动脉瘤夹闭,拟行动脉瘤栓塞术,设计了支架辅助栓塞两个动脉瘤方案,支架从大脑前动脉半释放先栓塞A1动脉瘤,然后再辅助栓塞后交通动脉动脉瘤。术中有可能因A1起始部微小动脉瘤角度刁钻微导管到位困难栓塞失败可能,此次仅处理责任后交通动脉瘤。





手术预案

抗血小板方案:术中支架释放后给予替罗非班10ml静脉推注,同时5ml/h微量泵泵入,术后维持12小时,交替阿司匹林100mg+波立维75mg,4小时后停用替罗非班。





术中涉及介入器械选择

   8F 股动脉鞘

   6F Neuron Max 长鞘

   6F 115CM Tethys®中间导引导管

   Synchro-2 微导丝

   SL-10 微导管

   Jasper®SS弹簧圈 1.5×3、1.5×2

   Jasper®弹簧圈

   Atlas 4-24 支架





手术过程
1
通路建立

Neuron Max 长鞘先通过颈总动脉迂曲,然后6F 115CM Tethys®中间导引导管“裸奔”到达海绵窦段,推送过程顺畅。

2
栓塞过程


弹簧圈先推出两个环,然后半释放支架覆盖A1起始部动脉瘤瘤颈,填塞Jasper®SS 1.5x3弹簧圈,过程流畅,微导管非常稳定,然后再填塞一枚Jasper®SS 1.5x2弹簧圈,瘤腔致密栓塞。

3

最后更换工作角度,微导管重新塑形后超选进入后交通动脉瘤腔内,全部释放支架,5枚Jasper®电解脱弹簧圈致密栓塞后交通动脉瘤。



术后情况




术后即刻影像

术毕即刻造影见该动脉瘤被完全栓塞,未见残留。






术后定期随访情况

拟术后三月复查颅脑MRA;术后半年复查DSA。


病例小结


1

本病例为自发性蛛网膜下腔出血的多发宽颈动脉瘤,结合影像学特征,后交通动脉瘤瘤体存在明显的子瘤且瘤体更大,应为破裂出血责任病变,此次手术必须处理。而A1起始部动脉瘤微小宽颈且指向后方,属于微导管到位困难的类型且术中微导管不稳定,容易发生微导管脱出等情况导致手术无法完成,通过测量,一枚支架可同时覆盖两个动脉瘤,因此如果能一并栓塞两个动脉瘤应是最佳的结果。

2

本病例中A1起始部动脉瘤角度刁钻,微导管难以稳定,对弹簧圈性能要求比较高,Jasper®SS弹簧圈非常柔软,可使填塞更致密;瘤腔填充及收尾阶段均未发生踢管效应,解脱系统快速、可靠,是我们选择该弹簧圈栓塞A1起始部动脉瘤理由,事实证明该圈表现优秀。

3

另外Tethys®中间导引导管头端软,顺应性好,易于通过迂曲血管,便于输送、兼顾导管操控性能和抗折性能;本例可轻松到达海绵窦段且没有引起明显的血管痉挛,在手术中过程中提供了非常稳定的支撑,对手术的成功尤其是栓塞A1起始部动脉瘤过程中起到非常重要的作用。



术者简介

李文帅

菏泽市立医院

神经外科副主任医师

东省医师协会神经介入委员会委员

山东省疼痛医学会神经介入委员会常务委员

山东省卒中学会脑血流与代谢分会常务委员

山东省卒中学会脑血管病介入与手术委员会委员

擅长脑血管疾病诊治,主持山东省医药卫生科技发展项目课题1项,菏泽市级课题3项

发表SCI论文2篇,在《中华神经外科杂志》等国家级期刊论文5篇,以第1完成人获得菏泽市科技进步三等奖1项


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