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【通桥·蛟龙出海】栓我血管 虽远必取-后循环小血管取栓病例汇报

2021-09-11 赵士军

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本组两例患者血栓分别位于大脑后动脉P1段和P3段,采用小支架取栓把拉通,术后即刻未出现严重并发症,与各位同道分享,欢迎批评指正。




前  言


远端分支血管闭塞是否取栓仍然存在争议:由于血管细小,抽吸导管不容易到位,抽吸效率较低,相比较抽吸取栓微导管更加容易到位,使支架取栓成为可能,但是由于血管管径较细,血管路径更加迂曲,并发症发生率(主要是蛛网膜下腔出血)较高。


更小更短的取栓支架的临床应用使这项技术成为可能,小的取栓支架被广泛应用在前循环取栓中,那么后循环小血管病变是否可以取栓呢?小支架安全性和有效性在后循环取栓中有待进一步证实。


本组两例患者血栓分别位于大脑后动脉P1段和P3段,采用小支架取栓把拉通,术后即刻未出现严重并发症(主要是蛛网膜下腔出血),与各位同道分享,欢迎批评指正。



后循环小血管取栓病例汇报


病例一

病史介绍

患者:患者男性,39岁。


主诉:发作性抽搐伴言语不利,右侧肢体无力3小时入院。


病史:主要表现为3小时前,患者活动时出现发作性抽搐,表现为四肢抖动性抽搐,呼之不应,续家人发现其言语不利,右侧肢体活动不便,持物及举步不能,无恶心呕吐。既往有高血压病史,血压达180/100mmHg,有糖尿病,否认冠心病病史。


查体:BP:165/95mmHg,嗜睡,烦躁,构音不清,双侧眼球向右侧凝视不能,右侧中枢性面舌瘫,右侧上肢2级,下肢0级,巴氏征阴性,NIHSS评分11分(嗜睡1分,凝视1分,上肢3分,下肢运动3分,构音1分)。


取栓流程图


术前影像学检查

术前CT:未见明显出血。


术前MR:左侧颞枕叶-丘脑脑梗死。


DSA:右侧颈内动脉通畅,未见侧枝代偿。


DSA:左侧颈内动脉及其分支血管血流通畅,未见后交通开放。


DSA:右侧椎动脉陈旧闭塞。


DSA:左侧大脑后动脉闭塞。


DSA。


手术预案

1、后循环小血管,采用全麻,防止术中患者的移动。

2、中间导管高到位,防止血栓逃逸。

3、小支架取栓:对血管刺激更小,预防术中牵拉血管引起出血,及血管痉挛;必要时上高中间导管“抽拉”一体取出血栓。


手术材料

   鞘:股动脉鞘 8F

   导引导管:90cm长鞘

   中间导管:远端通路导管 6F 125

   微导管:0.021”微导管

   导丝:0.014”微导丝

   取栓支架:通桥蛟龙 3*15

   吸栓装置:50ml卡口注射器


手术操作

6F长鞘到位,中间导管很容易上高。


中间导管送入基底动脉顶端造影:左侧大脑后动脉M1段血栓。


微导管送入P2段造影:确定微导管位于真腔,造影剂反流明确血栓远端。


支架到位:长竖箭头为支架近端,短竖箭头为血栓部位,长横箭头为支架远端。


血流通畅。


长约15mm血栓。


术前/术中/术后用药


术后恢复

术后即刻CT:未见明显出血。


病例二

病史介绍

患者:患者女性,68岁。


病史:间断心悸、胸闷4月再发3小时入院,于2021-08-17 05:09烦躁问话不答,四肢无力。既往高血压病史,血压达160/?mmHg,有冠心病病史,否认糖尿病。


查体:BP:158/78mmHg,烦躁,不完全混合型失语,查体不合作,心律齐,四肢肌力不肯定,四肢无自主活动,双侧巴氏征阳性。


取栓流程图


术前影像学检查

术前CT:未见出血。


术前MR:基底动脉闭塞。


DSA:右侧颈动脉造影:未见大血管闭塞及向后循环代偿供血。


DSA:右侧椎动脉闭塞。


DSA:左侧颈内动脉造影可见后交通动脉开放向后循环供血。


DSA:左侧椎动脉造影起始部狭窄基底动脉闭塞。


DSA:左侧椎动脉造影可见基底动脉闭塞。


手术分析

   闭塞部位:基底动脉闭塞。

   入路选择:左侧椎动脉起始狭窄,右椎通畅可采用右侧桡动脉入路。

   麻醉选择:后循环全麻防止患者躁动。

   材料选择:直接使用中间导管。


手术预案

1、桡动脉入路支撑力更好,通路更方便。

2、全麻减少患者移动。

3、通过导管鞘直接使用中间导管,在中间导管的保护下使用支架取栓更加安全。


手术材料

   鞘:桡动脉鞘  6F

   导引导管:无

   中间导管:颅内支持导管 5F 125

   微导管:0.021"微导管

   导丝:0.014''导丝

   取栓支架:通桥蛟龙 3*15

   吸栓装置:50ml卡口注射器


手术操作

全麻下桡动脉入路:利用超滑导丝交换技术直接送入5F中间导管。


中间导管到位造影基底动脉闭塞。


导丝导引下微导管到位。


微导管造影:微导管位于真腔,右侧大脑后动脉P3段(箭头所指)闭塞。


4*20取栓支架送入后可见血流通畅,左侧大脑后动脉仍闭塞。


取栓后基底动脉通畅大脑后动脉P3段闭塞。取还是不取?元芳你怎么看?


决定取栓,微导丝通过,少量血流通过,血栓(箭头所指)更加明显了,取还是不取?


微导管到位:长箭头微导管远端mark,短箭头微导管近端mark。


支架到位,支架到位顺畅,远端(长箭头)近端(短箭头)清新。


这个角度血管很迂曲,能看清支架吗?


支架近端血管痉挛:支架远端(长箭头)血栓部位(短箭头)。


回撤支架后造影:血流通畅,血管痉挛解除,为通桥小支架点赞。


躁动。


右侧大脑后动脉P3段血栓血管迂曲,管径较小,是否取栓业界还有许多争议,对于本次病例,小支架对血管刺激性更小,取栓术后血流通畅,未出现与支架相关并发症,且一把拉通,是远端血管取栓的一个选择。


术前/术中/术后用药


蛟龙取栓支架


术者简介


赵士军

唐山市丰润区人民医院

介入科主任,副主任医师,2002年开始从事神经介入工作,率先在河北省开展经桡动脉脑血管造影约600余例,脑动脉瘤栓塞术500余例,颅内外动脉支架400余例,完成取栓200余例。参与天坛医院主持的angel-act研究,在全国200家卒中中心中获得优秀卒中中心称号,2004年毕业于华北煤炭医学院,临床医学专业,发表论文19篇,《支架取栓术治疗大脑中动脉M2段闭塞的临床效果》,《单侧入路椎体成形术治疗中段胸椎骨折》等核心期刊12篇。



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