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在幕上肿瘤切除术中甘露醇使用时机对脑压的影响

2021-09-09 朱磊 杜倬婴

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复旦大学华山医院麻醉科的邓萌等比较中线移位的幕上肿瘤切除患者在不同时间点给予1.0g/kg的20%甘露醇对脑松弛的影响,结果发表在2021年8月的《J Neurosurg》在线。




































































































































复旦大学华山医院麻醉科的邓萌等比较中线移位的幕上肿瘤切除患者在不同时间点给予1.0g/kg的20%甘露醇对脑松弛的影响,结果发表在2021年8月的《J Neurosurg》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Zhang JJ, et al. J Neurosurg. 2021 Aug 6;1-8. doi: 10.3171/2021.1.JNS204001. [Epub ahead of print]】


研究背景




脑松弛(brain relaxation)度指开颅手术打开颅骨和硬脑膜时颅脑内容物体积与颅腔容量之间的关系,好的脑松弛度可以最大限度地减轻手术操作造成的脑损伤。甘露醇是目前改善脑松弛的重要药物,推荐剂量为20%的甘露醇1.0g/kg,静脉快速滴注。但应用20%甘露醇后,仍有5%-6.1%患者发生重度脑肿胀或30%患者发生轻度脑肿胀。先前的研究表明,在急性脑卒中、大量脑出血(ICH)或严重创伤性脑损伤(TBI)患者甘露醇开始输注后约30至45分钟,颅内压(ICP)降至最低点。但最近研究表明,在甘露醇开始输注后的45分钟期间,ICP可持续降低。为了寻找使用甘露醇的最佳时机,复旦大学附属华山医院麻醉科的邓萌等比较中线移位的幕上肿瘤切除患者在不同时间点给予1.0g/kg的20%甘露醇对脑松弛的影响,结果发表在2021年8月的《J Neurosurg》在线。


研究方法



该研究纳入2018年3月至2019年4月间接受单侧幕上脑肿瘤切除患者。患者年龄16-60岁;中线移位>3mm。排除术前GCS评分<13分、水钠平衡失调、低钠或高钠血症(<130或>150mmol/L),需要血流动力学支持、充血性心衰、肾小球滤过率<60ml/min/1.73m²和24小时前使用过甘露醇者。使用计算机生成的随机表将入组的100例患者,平均分为早期组(麻醉诱导后立即)或常规组(头皮切开时),给予1.0g/kg的20%甘露醇。评价疗效的主要指标是脑松弛度评分(BRS):①完全松弛,脑实质低于硬脑膜水平;②松弛满意,脑实质位于硬脑膜水平;③轻度脑肿胀,需要使用其它降颅压措施;④重度脑肿胀。次要指标包括:①ICP;②实验室指标,包括血清电解质、乳酸、PaCO₂、渗透压和渗透压差(OG);③血流动力学变量,包括平均动脉压(MABP)和心率(HR)以及④术中液体平衡。


研究结果



结果发现,术前早期组比常规组患者除脑中线移位严重外,其它均无明显差异。早期组患者从甘露醇开始输注到硬膜切开的中位时间明显长于常规组,66分钟(IQR 55-75): 40分钟(IQR 38-45);(p<0.001)。早期组患者的脑松弛度BRS评分1、2、3和4分各占14例、26例、9例和1例;常规组各占3例、25例、18例和4例;早期组好于常规组(p=0.001)。早期组患者ICP更低;中位数5mmHg(IQR 3-6)﹕7mmHg(IQR 5-10);(p<0.001)。两组患者血浆渗透压在甘露醇输注前(T0)无明显差异(P=0.472),但在硬脑膜打开时(TD)均明显升高(P<0.001);与T0时相比,TD时两组的血清渗透压和OG均显著升高(p<0.001)。但早期组TD的血浆渗透压更高(p<0.001)。组间比较显示,常规组TD时血清渗透压和OG显著升高(p<0.001和p=0.002)。早期组甘露醇治疗的患者在TD时尿量更多(p=0.001),液体正平衡较差(p<0.001)。两组之间的血流动力学参数、血清乳酸浓度和电解质紊乱的发生率无明显差异。


结论



最后作者总结,在择期幕上肿瘤切除术中,将甘露醇开始输注与硬膜切开之间的时间间隔从大约40分钟延长到66分钟,可以改善脑松弛,降低颅内压。


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