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三叉神经痛之MVD —— 症状很功能,手术很颅底

2021-09-10 王旭辉

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患者女性,63岁,既往高血压病史10年,长期口服降压药物,10年前因直肠癌行手术治疗。

患者女性,63岁。既往高血压病史10年,长期口服降压药物。10年前因直肠癌行手术治疗。半月前无明显诱因出现右侧面部闪电样剧烈疼痛,持续数秒,局限于下颌部位皮肤。说话、吃饭、刷牙均可诱发,发作频繁。查体:可探及面部下颌区域及口内扳机点。

—— 总之,症状很典型,程度很严重


MR 3D-TOF显示:三叉神经受压变形,责任血管为右侧椎动脉。


图1 患者术前MR 3D-TOF序列影像:椎动脉延长、扩张,向右侧移位,压迫三叉神经。导致三叉神经明显变细,严重变形。1.受压变形的三叉神经;2.迂曲偏向一侧的椎动脉;3.对侧三叉神经;

常规电生理监测下,乙状窦后入路




图2 1.受压变形的三叉神经;2.椎动脉;3.椎动脉近端;4.岩上静脉;5.面、听神经复合体;6.内听道上结节;7.小脑弓状动脉;8.后组颅神经由于视角改变,三叉神经被岩上静脉遮挡;

术中见,椎动脉严重延长、扩张,血管硬化,占据大部分桥小脑角空间,将三叉神经压迫于小脑幕。以剥离指向下推移椎动脉,方可见被压迫变形的三叉神经。由于责任血管延长扩张严重,发现只能推动椎动脉沿小脑幕向前“滑动”,不能使之与三叉神经脱离接触。充分分离椎动脉,将其推向前、下方,靠近斜坡。该患者内听道上结节发达,可提供稳定支撑,拟在此处注入生物胶,可将血管稳定固定于岩骨背面。并可在责任血管与小脑幕之间获得充分空间,以确保三叉神经全程充分减压。




图3  2. 椎动脉;4. 岩上静脉;5. 面、听神经复合体;6. 内听道上结节;7. 小脑弓状动脉;9. 注射器;10.由于注射器针头部分堵塞,耳脑胶将针头粘连于弓状动脉;

以明胶海绵保护吸引器,以防生物胶将吸引器粘于椎动脉。针头指向内听道上结节与椎动脉之间,准备注射生物胶。该针头存在部分堵塞,用力推动注射器尚有一定程度颤动,胶水向侧方溢出,将针头粘连于听神经及小血管上,情况棘手。




图4  2. 椎动脉;4. 岩上静脉;5. 面、听神经复合体;6. 内听道上结节;7. 小脑弓状动脉;8. 后组颅神经;9.注射器针头;11.锐性切除耳脑胶,松解针头;12.明胶海绵;

以明胶海绵隔离针头与椎动脉,防止剥离操作过程中刺破椎动脉。助手固定注射器,以显微剪刀沿注射器锐性分离针头与血管,最终成功分离,血管神经神经保存完好。椎动脉和小脑幕空间充裕,置入适量明胶海绵,隔离血管与三叉神经。

述评


三叉神经痛是经典的功能神经外科疾病。功能神经外科定义为,采用手术的方法修正神经系统功能异常的医学分支,早期亦称生理神经外科学(Physiologic Neurosurgery),或应用神经生理学(Applied Neurophysiology)。其经典领域为疼痛,癫痫,和运动障碍,目前甚至拓展到精神疾病、植物人促醒及戒毒等领域。个人认为功能神经外科的核心技术是对神经功能生理过程和相关神经解剖的深刻理解,和以此为基础的精准定位技术,如癫痫灶定位,立体定向下神经核团定位,特定功能区定位及传导束追踪等,以实现外科介入之可能。精准、微创为其标志性技术特征。但是随着神经外科发展,功能神经外科与其他亚专业的界限已经日趋模糊。一方面,功能神经外科将其精准定位核心技术应用于脑深部肿瘤活检,功能区肿瘤定位手术,脑出血穿刺引流等诸多领域,惠及更大的患者群体;另一方面,对于某些病因定位易于确定的功能性疾病,其他神外亚专业也依托自己擅长的技术进行救治。其中最为典型的便是颅神经疾病,及其显微血管减压治疗。


三叉神经痛和面肌痉挛是经典的功能性疾病,在功能神外学术交流中必作为重要内容单元。其主要病因为神经出脑干区域(REZ)及脑池段被血管压迫所致。其病变位置相对局限,定位简单,直视可见,不需要复杂的辅助设备。显微血管减压术(MVD)主要步骤包括:松解神经血管、血管移位及固定,实现神经松解及神经与血管的无接触状态。熟练掌握显微外科技术,辅以电生理检测即可开展,不存在明显的技术壁垒。而对于某些特殊责任血管,如椎基底动脉、过于迂曲延长的血管袢等情况,往往需要更为开阔的颅底脑干显露,甚至颅底骨质的磨除,或将责任血管悬吊固定于颅底。而这些已明显进入颅底外科的专长范畴:以颅底解剖知识为基础的,显露、设计、改造技术。著名的颅底大家Matsushima教授即精于MVD,很早就发现MVD术后复发主要由于Teflon与神经粘连导致,随即逐步研发了一套缝合悬吊责任血管的方法,满满的颅底范儿。





Matsushima教授2000年文章指出,MVD术后复查主要原因为Teflon垫片与三叉神经及周围结构的粘连。提出血管悬吊方法可避免此类粘连,降低复发率。随后总结出桥小脑脚视野下可供缝合悬吊的位点。



采用悬吊法不仅可以悬吊常规责任动脉,而且可以悬吊椎动脉和基底动脉等大体量责任血管。



甚至有有人使用颅骨钉,塑型后支撑于基底动脉和小脑幕之间,为三叉神经创造减压空间。


如前述,某些患者椎基底动脉迂曲、硬化严重,以Teflon支撑血管使之向前下移位,只能使血管沿小脑幕向前“滑动”,无法使三叉神经与责任血管脱离接触。且以Teflon支撑,势必需要置入大量Teflon,使三叉周围本已狭小的空间更为局促,遗留后期发生粘连、导致三叉神经复发的风险。故我们采用生物胶固定责任血管,向前下推移椎基底动脉,至内听道上结节内下方,拟于该处注射生物胶固定血管。使用生物胶固定责任血管,优点是牢固、植入异物少,可降低后期粘连、复发的风险。但是,目前并没有一种安全可靠的胶水注射工具,使用生物胶存在一定风险。常用的金属针头细长,天然存在一定幅度震动;且易被生物胶堵塞,导致注胶困难,用力推注则增加抖动幅度。加之生物胶自身的流动性及高度粘性,故不宜保证注射精确性。本病例即由于针道部分堵塞,胶水从侧方流出,导致针头与面听神经及其周围血管粘连。所幸最后分离成功,并完好保留神经血管。如何使注射更为精准安全,是我们需要共同面对的问题。是否尚有更为安全有效,且易于推广的技术可以产生,可能需要多学科多角度的碰撞。


秦失其鹿,天下共逐之!


亚专业是固定,病人和医生是流动的,整合技术、为更多的病人服务必是王道。


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