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【通桥·白驹过隙】一例症状性椎基底动脉串联狭窄的介入治疗

2021-09-06 曹文锋 项正兵

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据文献报道后循环缺血性卒中占缺血性卒中的25%-40%,本期分享一例通桥白驹球囊逐级扩张治疗症状性椎基底动脉串联狭窄的血管内治疗病例。



前  言


中国颅内动脉狭窄或闭塞性疾病的研究(CICAS)显示中国缺血性卒中及TIA患者中颅内动脉狭窄或闭塞的发生率为46.6%,且1年中的复发率随狭窄程度增加而升高。血管内介入治疗是当前颅内动脉狭窄的一种主流治疗方法,但由于其相对较高的操作风险、尚缺乏高质量RCT研究结果的证据支持,目前仍主要应用于部分药物治疗无效或侧支循环较差患者的个体化治疗。据文献报道后循环缺血性卒中占缺血性卒中的25%-40%,本期分享一例通桥白驹球囊逐级扩张治疗症状性椎基底动脉串联狭窄的血管内治疗病例。



颅内动脉重度狭窄病例展播


病史介绍

患者:女,68岁,农民。


主诉:“头晕、行走不稳5天”,于2021年6月16日入院。


现病史:患者于5天前突发头晕行走不稳伴恶心呕吐,在当地医院完善头MRI+MRA:脑干、右侧丘脑梗塞,基底动脉狭窄,予以阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀及改善循环等治疗,患者症状无明显改善,为进一步诊治来我院。


既往史:有高血压病(具体不详)、有糖尿病史4年,服用阿卡波糖、格列吡嗪控制血糖。


查体:血压:147/84mmHg,神志清楚,口齿清晰,对答切题,鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力5-级,感觉正常,双侧指鼻试验、跟膝胫试验阳性,直线行走阳性。


NIHSS评分:2分(共济2分),既往mRS:0分。


辅助检查:

化验:血常规、凝血功能大致正常。肝肾功能大致正常。

抗栓药物基因:氯吡格雷中间代谢型,阿司匹林中度敏感。

心电图:窦性心律,心动过缓。


入院诊断
  • 多发性脑梗死(脑干、丘脑)

  • 基底动脉重度狭窄

  • 椎动脉狭窄

  • 高血压病2级

  • 2型糖尿病


入院治疗及病情演变

入院后予以拜阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗及阿托伐他汀等治疗。


6月18日完善DSA检查:基底动脉重度狭窄,右侧椎动脉V4段中度狭窄,右侧大脑中动脉上干中度狭窄。拟安排6月23日上午行基底动脉球囊扩张成形术。


6月18日DSA(前循环)






6月18日DSA(后循环)



入院后病情演变

患者于6月23日凌晨6:00出现左侧肢体无力,左上肢2+级,左下肢3级,右侧肌力4级。NIHSS评分8分(左上肢3分,左下肢2分,构音1分,共济2分)。


6月23日突发加重时头颅MRI:脑干、丘脑、左侧枕叶急性梗死,基底动脉重度狭窄




术前讨论

1.手术适应征判断

患者老年女性,症状性椎基底动脉重度狭窄,药物治疗仍进展,

2.手术策略

拟行责任血管球囊扩张成型术、必要时支架置入。

3.术中风险

主要手术并发症为医源性夹层、动脉破裂、急性亚急性血栓形成、术后高灌注出血等。


术前用药

起病后一直口服阿司匹林、波立维双联抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂稳定斑块治疗。


手术材料

8F导引导管:MPA

5F中间导管,0.058in*115cm

微导管:SL-10

微导丝:ASAHI 0.014in*300cm

球囊:通桥白驹2.0*15mm,2.5*15mm

缝合器:Perclose ProGlide 6F(2.0mm)


手术过程:6月23日(入院一周)

一、局麻下右侧股动脉入路,置入8F鞘,全身肝素化,右美托嘧啶镇静下。8Fguiding置于右侧锁骨下动脉近段。将中间导管置于V1末端。造影明确诊断,将微导丝携微导管通过狭窄段至右侧PCA,P1段,交换技术换上3m微导丝。


二、先予以2.0*15mm通桥白驹球囊依次对基底动脉狭窄及V4段进行预扩,造影示仍有残余。远端显影好转。



三、再予以2.5*15mm通桥白驹球囊再次对基底动脉狭窄及V4段进行预扩,造影示狭窄明显好转。远端显影好转。观察10分钟,复查造影无改变,结束手术。



术后情况    

术后替罗非班联合阿司匹林、替格瑞诺抗栓,次日患者左侧肌力3级。随后左侧肌无力渐渐恢复。


6月27日术后头MRA


7月3日出院,左上肢肌力4级,下肢5-级。NIHSS:3分(左上肢1分,共济1分,构音1分)。


出院带药:拜阿司匹林100mg,qd,替格瑞诺1片,一天两次,阿托伐他汀40mg,qd。



总结

  • 症状性颅内动脉狭窄首选药物治疗,该病例经标准的药物治疗仍在进展,经过严格术前评估后考虑介入治疗。

  • 该病例体现了通桥白驹球囊的良好的通过性、顺应性和回抱能力。


白驹颅内扩张球囊导管产品特点


术者简介


曹文锋

江西省人民医院


江西省人民医院神经内科主任医师,科副主任,硕士生导师,脑血管病区主任,江西省卒中中心评审专家。

在江西省较早开展脑血管病的介入诊断和治疗,主持并完成了多项省厅级课题,发表论文30余篇,其中SCI5篇。曾获“江西省卫生系统学术技术带头人培养对象”、江西省科技进步二等奖。

国医师协会神经介入专业委员会常委,中华医学会神经病学分会神经介入协作组成员,中国研究型医院学会介入神经病学专委会常委,中国卒中学会神经介入分会委员,国家卫健委脑卒中筛查与防控青年委员会常委,江西省卒中学会常务理事,江西省卒中学会神经介入分会主任委员,江西省医学会神经病学分会委员,江西省预防医学会卒中预防与控制专业委员会主任委员,江西省研究型医院学会脑卒中分会副主任委员,江西省保健学会神经病学分会副主任委员,江西省整合医学会神经病学分会副主任委员,江西省保健学会脑卒中分会主任委员。

项正兵

江西省人民医院

副主任医师,副教授硕士生导师

神经内科副主任医师、副教授、南昌大学硕士生导师;脑血管病区诊疗组长;江西省卒中中心专业质量控制中心秘书;江西省科技评审专家;江西省卒中中心建设评审专家。

中华医学会神经病学分会第八届青年委员,中国医师协会心身医学委员会第一届青年委员,中国卒中学会全科医学与基层医疗分会第一届委员,中国卒中学会医疗质量管理与促进分会第一届青年委员,江西省医学会神经病学分会青年委员会副主任委员,江西省保健学会脑卒中分会副主任委员,江西省卒中学会神经介入专业委员会常委兼秘书,江西省卒中预防与控制专业委员会委员,江西省研究型医院学会神经病学分会委员。


主要研究方向为脑血管病,主要从事神经介入,包括颅内外血管支架术,急诊颅内动脉取栓治疗;主持和参与国家自然科学基金、省级、厅级课题8项;发表论文20余篇;2010年获江西省科技进步二等奖;2013年在澳大利亚墨尔本大学皇家医院学习。


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