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基底动脉尖未破裂大动脉瘤血流导向装置治疗一例

2021-09-01 刘义锋 温昌明 张保朝 闻公灵 孙军 汪宇 余洋 张在行 高军 张东焕

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本例患者使用血流导向装置结合弹簧圈栓塞治疗基底尖大型动脉瘤,是一种有益的探索,目前看术后短期效果良好,期待中远期随访,为基底尖大型或巨大动脉瘤的治疗积累经验。


作者:

刘义锋 温昌明 张保朝 闻公灵 孙军 

汪宁 余洋 张在行 高军 张东焕


作者单位:

南阳市中心医院 神经内科脑血管介入病区


前言

基底尖大型或巨大动脉瘤使用血流导向装置治疗经验较少,远期预后不明,究其原因:

1. 基底尖动脉瘤属分叉部动脉瘤,因另一分支血流动力学原因,血流导向装置植入后内膜化困难,动脉瘤愈合困难。

2. 以下因素可导致动脉瘤术后急性或迟发破裂出血,或压迫脑干导致风险不可控:

a、部分基底尖大动脉瘤存在喷射征,血流冲击过强,密网支架植入后血流动力学改变,瘤内压力反而增高。

b、动脉瘤壁炎症反应、继发纤溶等,导致术后动脉瘤壁亚急性或慢性解构。

c、大或巨大动脉瘤弹簧圈填塞后占位效应。

3. 基底动脉中上段和基底尖部位富穿支,密网支架植入后缺血并发症不易掌控。

本例患者使用血流导向装置结合弹簧圈栓塞治疗基底尖大型动脉瘤,是一种有益的探索,目前看术后短期效果良好,期待中远期随访,为基底尖大型或巨大动脉瘤的治疗积累经验。


病史简介

患者信息


男性患者,53岁


主诉:

间断头懵、头痛1年余,加重1周


既往史:

无高血压、糖尿病病史,抽烟20支/天*30年,饮酒250g/天*3年


查体:

BP:神志清,言语流利,脑膜刺激征阴性,颅神经未见异常


辅助:

正常心电图



术前影像学检查

NCT 2020-07-14



NCT 2021-07-08



CTA 2021-07-08



MRI-T1 2021-07-08



MRI-T2 2021-07-08



MRI-Flair 2021-07-08



MRI-DWI 2021-07-08



术前准备

诊疗情况

入院诊断:基底动脉尖大动脉瘤(未破裂)。


处理情况

1. 阿司匹林肠溶片 0.1 qd,氢氯酸氯吡格雷片 75mg qd;

2. 限期手术治疗:介入栓塞治疗。


术前讨论-手术指征

• 男性,53岁,预计寿命大于10年,抽烟饮酒史;

• 比较1年前影像学检查,颅内动脉瘤有增大趋势;

• 动脉瘤位于基底动脉尖,囊性,绝对宽颈,最大径大于20mm;

• 优选颅内介入治疗(基底动脉尖动脉瘤介入治疗组不良预后为11%,而开颅手术组为30%,治疗后再出血的比例基本相同);

• 家属知情同意。


点击图片即可查看原文


术前讨论-可能手术方式

• 单纯栓塞:能降低短期内出血风险,复发率高;

• 支架辅助弹簧圈栓塞:复发率高,大量弹簧圈植入+瘤内血栓形成占位效应;

• 一期姑息性栓塞+二期血流导向装置植入:相对安全,患者依从性低;

• 血流导向装置植入:单支架不能改变动脉瘤射流现象,加速动脉瘤破裂;动脉瘤不愈合;多密网植入穿支/分支闭塞风险高;

• 血流导向装置植入联合弹簧圈栓塞:联合弹簧圈能加速动脉瘤愈合,缺血风险升高。


抗栓药物选择


治疗过程

手术方案

• 血流导向装置植入联合少量弹簧圈栓塞:大型号弹簧圈疏松填塞,瘤颈处有弹簧圈分布。

• 术前三天调整波立维为盐酸替格瑞洛 90mg bid。


相关风险

• 后循环颅内动脉瘤血流导向装置治疗并发症发生率较高;

• 受血流冲击影响,分叉处动脉瘤血流导向装置治愈率可能下降;

• 动脉瘤破裂;动脉瘤内快速形成大量血栓占位效应导致脑疝;

• 血流导向装置掉入动脉瘤;

• 血流导向装置打开或者贴壁不良;

• 支架内血栓形成,分支/穿支闭塞,载瘤动脉狭窄;

• 延迟性动脉瘤破裂出血和延迟性脑实质出血;

• 血流导向装置在后循环/分叉处动脉瘤循证医学依据不充分。


1

2021-07-16


2

L-CCA 2021-07-16

3

右侧椎动脉纤细

4

L-VA

5

术前3D成像

6

3D成像 动脉瘤大小

基底动脉上段3.1mm P1段2.5mm 动脉瘤最大径22.66*24.68mm。

7

7F-90长鞘+5F-115Navien

Synchron0.014导丝分别引导Marksman支架导管和栓塞导管 Echelon-10和到位。

8

3.25*20mm Pipeline

eV3 25mm*50cm弹簧圈

支架打开后可见造影剂滞留


术后即刻影像

术后工作位造影

eV3 25mm*50cm弹簧圈2枚,22mm*50cm弹簧圈2枚,16mm*40cm1枚,14mm*40cm2枚。


瘤囊+瘤颈处弹簧圈疏松填塞


术后正侧位


术后即刻CT


术后5天CT


术后处理

1. 术后头颅CT平扫无异常;

2. 盐酸替罗非班注射液4ml/h泵入12小时;

3. 甲泼尼龙注射液120mg qd*5天;

4. 术后7出院, NIHSS评分0分。


讨论


操作要点:

  • 原位释放即可充分打开;

  • 支架打开要缓慢,在P1段打开节段较长,增强锚定力量,防治支架坠入瘤内和基底动脉;

  • 先充分释放支架,确认支架打开及贴壁良好后再进行后续弹簧圈填塞;

  • 弹簧圈疏松填塞,主要分布于动脉瘤瘤颈以及血流流入道。


颅内大型动脉瘤(large intracranial aneurysm,LIA)或巨大型动脉瘤(giant intracranial aneurysm,GIA)自然预后差,治疗困难,传统的介入治疗手段和开颅夹闭存在较大的风险(高复发率、高并发症等)。近年来 FD在前循环治疗LIA或GIA的有效性已得到越来越多的临床研究证实。但其治疗后循环LIA或GIA仍存在很大挑战,尤其在基底动脉尖LIA或GIA的治疗中,仍存在相当的不确定性,根据动脉瘤特点制订个体化的治疗策略,包括术中操作支 架的良好贴壁、支架准确定位避开分支、围手术期充分的抗血小板治疗等,以最大限度地降低围术期并发症,改善患者预后。本例患者应用密网支架联合弹簧圈疏松填塞治疗基底动脉尖LIA,术后即刻造影效果良好,期待中长期随访的结果。



术者简介


刘义锋

南阳市中心医院

神经病学硕士,神经内科脑血管介入病区副主任医师,2011年7月毕业于郑州大学。
河南省医学会神经病学分会神经介入学组委员,河南省医师协会神经介入分会急诊缺血性脑血管病介入治疗学组委员,河南省中医结合学会神经介入分会委员,南阳市医师协会神经介入分会秘书,南阳市脑心同治委员会委员。
先后在北京宣武医院、长海医院、郑州大学第一附属医院、河南省人民医院学习神经介入诊疗技术。擅长急性缺血性脑血管病血管内再通、颅内外大血管慢性闭塞再通、颅内动脉瘤介入栓塞等神经介入治疗。发表中文核心期刊论文10余篇,参与国家级课题2项、省级课题3项,获2019年河南省医学科技成果二等奖1项(第一名)。


温昌明

南阳市中心医院

主任医师,硕士研究生导师 。
南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书神经介入学组组长,国家脑防委优秀中青年专家河南省学术技术带头人,南阳市学术技术带头人,南阳市第七届拔尖人才,南阳市卒中临床质量控制中心副主任、办公室主任,南阳市脑卒中防治中心办公室主任,南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任,南阳市医师协会神经介入分会主任委员,河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员,河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长,河南省中西医结合学会介入分会副主任委员,中国医师协会神经介入分会青年委员会委员,河南省医学会神经内科专业委员会常委 神经介入学组副组长,河南省医师协会神经内科分会常委神经介入学组副组长,南阳市医学会介入治疗学会副主委。
在介入取栓方面,做了大量开拓性和探索性的工作,在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面,均有较高造诣。


科室介绍

南阳市中心医院

神经内科脑血管介入病区

该团队在急性脑动脉闭塞取栓技术、颈内动脉及颅内动脉支架技术、脑动脉瘤栓塞技术等脑血管病治疗的标志性和引领性技术方面,均位居全国前列。其中,取栓技术稳居国家卫健委高级卒中中心排名全国前三位,2018年5月及7月、2019年7月至10月、2020年5月七次获得了取栓技术全国排名第一名的优异成绩,奠定了该团队在全省及全国该领域的学术领先地位,也锻炼出一支拉得出、打得赢的理念先进、技术过硬、作风顽强、可持续发展的介入专业团队。2018年12月,该科室获国家脑防委“国家示范高级卒中中心”,“国家五星高级卒中中心”称号。2019年12月荣获“中国卒中中心培训基地”称号。2020年12月荣获“脑卒中动脉取栓技术培训基地”称号。


相关文献

AJNR Am J Neuroradiol 36:108 –15 Jan 2015


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