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脊髓离断术挽救高级别髓内胶质瘤-无奈的选择

2021-04-08 程磊 关健 菅凤增

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高级别髓内胶质瘤较为罕见,目前主要为间变型室管膜瘤、间变型星形细胞瘤、H3 K27M突变型弥漫中线胶质瘤以及胶质母细胞瘤。
以下内容转载自“宣武神经脊柱资讯”公众号


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高级别髓内胶质瘤较为罕见,目前主要为间变型室管膜瘤、间变型星形细胞瘤、H3 K27M突变型弥漫中线胶质瘤以及胶质母细胞瘤。这类肿瘤与正常脊髓边界不清,无法在不损伤重要功能的情况下实现肿瘤全切。而术后的放疗和化疗效果较差。针对颅内胶质瘤行之有效的规范治疗体系,对于脊髓胶质瘤效果欠佳,这可能是由于两种疾病深层次的不同分子特性导致。从目前研究来看,高级别髓内肿瘤的生存期大致为1年左右。未来,开发有效的治疗手段是目前临床的迫切需求,但在未来到来之前,需要一种治疗手段,解决当下的困局,至少能在生存和功能这两个需求之间,先解决生存问题。而正是基于这样的目的,脊髓离断术被大胆地提出来。本文将对脊髓离断术治疗髓内高级别胶质瘤的概况进行梳理。


案例分析

脊髓离断术最早是在1916年被用于治疗创伤后截瘫出现的难治性疼痛。1 到1949年,MacCarty及Kiefer首次将该术式用于治疗脊髓肿瘤,当时治疗的是一名25岁胸髓胶质母细胞瘤患者,术前患者已经完全截瘫,距离首次诊断已去2.3年,该患者先后接受了3次脊髓离断手术,节段从最开始的圆锥,到最后的胸髓,肿瘤被完全切除,但遗憾的是,术后患者仅存活了7个月。2 2002年,Kyoshima K等3报道了1例脊髓离断术治疗脊髓高级别胶质瘤的案例,患者是一个48岁男性,在接受脊髓离断术前,患者已经经历了4次肿瘤切除术,术后病理提示间变型星形细胞瘤,第5次手术时,已完全瘫痪,距离发病已过去4年,患者接受了T8水平脊髓离断,但由于残端肿瘤残留,患者此后又先后接受了3次更高节段水平的脊髓离断,最后一次手术已达到了T4水平,但患者在初次接受脊髓离断术后的1年肿瘤持续进展,最终患者去世。2010年,Ewelt C等4也报道了1例间变型星形细胞瘤给予了脊髓离断术,患者是27岁女性,肿瘤位于T12/L1,其在2004年-2005年先后两次接受了肿瘤部分切除术,术后病理提示间变型星形细胞瘤,术后行放疗和化疗,但肿瘤持续进展,患者出现L3以下完全截瘫,首次术后3年(2007年6月)在ALA荧光辅助下,患者接受了肿瘤全切术,但术后强化MRI提示可疑T9水平肿瘤复发,于是在2007年8月,在行脑脊液评估未发现肿瘤播散迹象的前提下,患者接受了脊髓离断术,术中利用ALA辨别肿瘤最远边界,术后15个月复查未见肿瘤复发。相比较,Viljoen S等5报道的1例脊髓离断术存活时间相对较长,患者为47岁男性,肿瘤位于T8-9水平,2002年2月接受了T8-9肿瘤部分切除术,术后病理提示胶质母细胞瘤,术后给予了放疗以及一个疗程的PCV化疗,术后7月复查MRI提示肿瘤复发,于是在2002年10月患者接受了T6水平脊髓离断,术后给予了7个周期的卡铂化疗,术后6年动态复查,病情较为平稳,但2008年8月发现颅内占位,活检提示为WHO III星形细胞瘤,患者接受了颅内肿瘤放疗和化疗,此后定期复查颅内及脊髓情况,脊髓未见肿瘤复查,最后患者颅内病灶复发,病情加重后失访,已知术后存活时间为12年。从这几例对比来看,似乎脊髓离断手术时间越早,患者预后越好。此外,手术节段同样重要。Crowley RW等6治疗了1例9岁小男孩,病灶位于T9-12水平,在进行脊髓离断术前,患者已接受两次肿瘤部分切除术,首次术后还接受了放疗和TMZ化疗,鉴于肿瘤持续进展以及患者已经截瘫,第3次手术时,术者给予了脊髓离断术,离断水平在T6水平,离肿瘤最高累及部位约3个节段左右,术后患者13年生存状况良好,未见肿瘤复发,患者还参加轮椅篮球比赛。总结这些个案报道,发现手术时机以及手术节段与预后有着较大的相关性。


大样本分析

2010年,Nakamura M等7报道了迄今最大样本量的脊髓离断术治疗髓内肿瘤的病例系列研究。表1呈现了所有患者的临床特点及结局。7例接受治疗的均为高级别肿瘤,且术前功能状态仅2例为截瘫,其余为Frankel 分级C-D级。除了2例存活不到半年,其余患者术后存活至少2年。仔细分析,发现失败的2例,考虑肿瘤部位太高,在T1-2水平离断仍然有肿瘤残留风险。另外2例死亡病例,1例存活42个月,1例存活24个月,与存活的3例比较,这2例脊髓离断手术时间距离首次手术的时间相对较长。所有死亡病例的主要原因均为脑脊液播散。此外,需要注意的是,与上文报道的个案术式不同,Nakamura M采取的术式更为激进,其对所有患者不论肿瘤部位,均常规选择在T3水平离断,而对肿瘤部位不作干预(姑息旷置)(见图1),残端硬脊膜进行水密缝合。这种手术方式优势在于对中-下胸段及圆锥部位肿瘤能够实现彻底切断肿瘤脑脊液播散及沿脊髓长轴延伸的通路,同时避免在处理肿瘤的过程中增加脑脊液播散的风险。相关研究提示,对于高级别肿瘤,过多的肿瘤内操作(是指非全切,如肿瘤能够全切,还是建议尽量全切)增加脑脊液播散风险。8 因此,术中应该避免过度行肿瘤减压,即使处理肿瘤,也应先切断脑脊液播散途径后再行处理。




技术细节

脊髓离断术看似比较“简单粗暴”,实则有些细节需要注意。Raco A 9对相应的手术细节进行了细致的描绘。该手术主要涉及几个问题,1.患者选择;2. 脊髓最远离断节段;3.是否内固定;Raco A采取的患者选择方案概括起来就是,一是患者已经出现截瘫或近乎截瘫,二是无转移迹象。脊髓最远离断节段,Raco A认为不要超过T3,超过T3有造成残留颈髓、T1-2胸髓缺血风险。是否采取内固定,Raco A倾向于行椎板复位。


总  结

通过这些案例分析发现,对于髓内高级别肿瘤的患者,如考虑行脊髓离断术,手术越早越好。同时,手术节段距离肿瘤部位越远越能改善生存期,但尽可能不超过T3。


拜读了上述研究后,笔者个人有几点感想,脊髓高级别胶质瘤导致死亡的主要原因是播散,主要是脑脊液,其次是软膜,因此,对于高级别胶质瘤,如果无法实现全切,避免过度地处理肿瘤可能是合理的,也就是说部分切除和活检可能没有差异,手术在“0”(非全切)或“1”(全切)中选择,如果术前怀疑高级别胶质瘤,行活检或者立体定向活检可能是合理的。明确病变为高级别胶质瘤后,脊髓离断手术时机极为关键,越早越好,可能会引起疑问,过早会不会导致功能过早丢失,推迟行离断术至少还能在功能尚存的状况下生活一段时间,但通过临床观察,这个窗口期似乎很短,部分患者从出现轻微症状,到出现肢体无力截瘫大致3-6个月,也就是说,推迟脊髓离断手术,也仅能多提供3-6个月左右的时间,但却冒着较大的脑脊液转移风险而错失脊髓离断手术时机;因此脊髓离断手术时机越早越好,功能或许不应该作为推迟高级别髓内胶质瘤接受脊髓离断术的判断根据。如果患者出现可疑转移迹象,则应该放弃行脊髓离断,但如何判断患者已有转移迹象,可考虑行整个脊髓+头颅强化MRI,脑脊液细胞学检查,甚至可以考虑行全身PET-CT/MRI检查。手术细节上,Nakamura M手术方式太过于激进,T6以上离断会造成交感功能紊乱,因此,笔者认为对于下胸髓和圆锥的病灶,可考虑T6-7水平离断保留T6功能,对于上-中胸髓的病灶可考虑行T3水平离断;如果拟切除远端肿瘤,而非Nakamura M采取的肿瘤姑息旷置,术中第一步先选择切断脑脊液传播途径可能是合理的,首先切断离肿瘤最头端3个以上节段的脊髓,两端严密水密缝合后,再处理远端肿瘤;而非逐步向头端切除,直至残端无肿瘤残存,这种术中探查肿瘤最头端边界的策略可能会增加肿瘤的脑脊液转移。最后,内固定问题,或许可考虑脊髓离断后1-2年观察后,再考虑决定是否行内固定手术。笔者的这些读后感,是对既往研究的总结和提炼,尚无大样本研究验证,可作为学术探讨,且脊髓离断术作为高级别髓内肿瘤的挽救方法,治疗髓内高级别胶质瘤的落脚点可能还是其他的非手术治疗方式,如新型药物、CART细胞免疫治疗等。


参考文献:

1. Konar SK, Maiti TK, Bir SC, Nanda A. Spinal cordectomy: A new hope for morbid spinal conditions. Clin Neurol Neurosur 2017;152:5-11.

2. MacCARTY CS, KIEFER EJ. Thoracic lumbar and sacral spinal cordectomy; spanliminary report. Proc Staff Meet Mayo Clin 1949;24:108-15.

3. Kyoshima K, Ito K, Tanabe A, Iwashita T, Goto T, Sato A, et al. Malignant astrocytoma of the conus medullaris treated by spinal cordectomy. J Clin Neurosci 2002;9:211-6.

4. Ewelt C, Stummer W, Klink B, Felsberg J, Steiger H, Sabel M. Cordectomy as final treatment option for diffuse intramedullary malignant glioma using 5-ALA fluorescence-guided resection. Clin Neurol Neurosur 2010;112:357-61.

5. Viljoen S, Hitchon PW, Ahmed R, Kirby PA. Cordectomy for intramedullary spinal cord glioblastoma with a 12-year survival. Surg Neurol Int 2014;5:101.

6. Crowley RW, Burke RM, Lopes MBS, Hamilton DK, Jane JA. Long-term cure of high-grade spinal cord glioma in a pediatric patient who underwent cordectomy. Journal of Neurosurgery: Spine 2015;23:635-41.

7. Nakamura M, Tsuji O, Fujiyoshi K, Watanabe K, Tsuji T, Ishii K, et al. Cordotomy for patients with thoracic malignant astrocytoma. Journal of neurosurgery. Spine 2010;13:418.

8. McGirt MJ, Goldstein IM, Chaichana KL, Tobias ME, Kothbauer KF, Jallo GI. Extent of surgical resection of malignant astrocytomas of the spinal cord: outcome analysis of 35 patients. Neurosurgery 2008;63:55-60, 60-1.

9. Raco A, Polli FM, Palmieri M, Cimatti M, Miscusi M, Frati A, et al. Spinal cordectomy for the management of thoracic malignant intraspinal tumors in paraplegic or irreversibly, severely paraparetic patients: A technical remark. J Clin Neurosci 2019;68:308-11.


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