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曹勇主任团队:靶向栓塞供血动脉辅助的脑动静脉畸形切除术

2021-04-04 曹勇 张谦 仇汉诚 王明泽 焦玉明

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曹勇主任团队:靶向栓塞供血动脉辅助的脑动静脉畸形切除术






今天为大家分享的是来自首都医科大学附属北京天坛医院神经外科曹勇主任医师、张谦主任医师担任手术医师,仇汉诚副主任医师、王明泽医生担任介入术者的靶向栓塞供血动脉辅助的脑动静脉畸形切除术,欢迎阅读分享!



对于本篇病例有任何疑问或见解可在评论区留言,本期主持人焦玉明医师会与大家进行讨论。



病情简介



患者男性,37岁,主因“反复失神发作2年,再发伴四肢抽搐1个月 ”,门诊以“脑血管畸形”收入院。




现病史





患者于2年前无明显诱因出现失神发作,持续20几秒左右自行缓解,无肢体抽搐及言语障碍,无大小便失禁,未予重视。


此后如上症状反复发作,平均每周发作6次左右,入当地医院查头MRI示“左侧颞叶异常信号影,考虑血管畸形”,行DSA示“左侧大脑中M2分叉处动脉瘤,左侧枕部AVM,左侧大脑后为畸形血管团主要供血动脉”。


1月前无明显诱因出现意识丧失,伴四肢抽搐,口吐白沫,双眼上翻,持续20分钟左右缓解。为进一步诊治入首都医科大学附属北京天坛医院门诊,查头MRI提示“左侧颞叶脑血管畸形” 。




既往史





双侧肾结石病史,否认其他疾病患病史、外伤史及手术史,否认药物、食物过敏史。




入院查体





神清语利,双瞳等大等圆,左:右=2.5mm:2.5mm,对光反射灵敏。四肢肌力V级,肌张力正常,生理反射存在,病理征阴性。




辅助检查





门诊磁共振

头部MRI T2WI平扫轴位及T1WI增强矢状位+冠状位片示左颞叶内侧动静脉畸形


术前DSA

左颈动脉造影正位片


左颈动脉造影侧位片


左椎动脉造影正位片


左椎动脉造影侧位片


左颈动脉、左椎动脉3D造影双容积成像(换行)示左颞动静脉畸形,由颞前动脉、脉络膜前动脉、颞后动脉2分支供血,伴颞前动脉动脉瘤形成




入院诊断





1. 脑血管畸形(颞,左)
2. 左侧大脑中动脉动脉瘤
3. 症状性癫痫



病例分析



本例动静脉畸形以癫痫发作起病,有开展外科治疗的指征。显微切除是当前彻底治愈低-中级别动静脉畸形的首选方法。本例动静脉畸形同时接受前后循环的供血,包括大脑中动脉发出的颞前动脉和大脑后动脉发出的颞后动脉。其中颞前动脉出现了巢外动脉瘤,动静脉畸形血流动力学的改变可能导致动脉瘤破裂出血;颞后动脉则发出2分支参与供血,血供较为丰富。


颞叶动静脉畸形常规采用翼点入路切除。在常规翼点入路通常可较好地暴露大脑中动脉并予以阻断。而对于颞后动脉供血,通常需沿畸形后界切除至深部将其暴露后才能阻断。且术野深部(畸形内后方)的间隙内除供血动脉以外,还可能存在脉络膜前动脉、后交通动脉等重要血管,即使经验丰富的术者也许仔细辨认后方能正确阻断。此类后循环血供无形中提升了手术难度,增加了手术风险。


本例动静脉畸形拟采用复合手术治疗,首先通过血管内栓塞控制2支颞后动脉血供并栓塞一部分畸形巢,而后在显微镜下从容暴露颞前动脉及巢外动脉瘤,阻断后切除动静脉畸形。通过介入栓塞的方式控制后循环供血能够有效减少深部供血对显微切除造成的阻碍和影响,降低手术难度,减少术中出血。



手术过程





手术方案





左额颞开颅动静脉畸形切除+经皮后循环动脉栓塞术



右股动脉Seldinger穿刺置入6F动脉鞘;


TERUMO 150cm超滑泥鳅导丝携ENVOY Guiding 6F导引导管,选入左侧椎动脉。


后循环工作位造影


Synchro-14微导丝携Excelsior SL-10微导管在路图下超选入颞后动脉,经微导管造影示两分支供血


微导丝携微导管在路图下超选入颞后动脉一分支,于近畸形巢处微导管造影确认供血关系


间断注入栓塞剂至该分支动脉供血区域内,直至少量栓塞剂逆行进入超选动脉


经导引导管造影确认本次栓塞效果满意


来自后循环的2支供血动脉中,1支被栓塞


空白路图下撤出微导管,注意避免过度牵拉脑组织及可能导致的出血


Synchro-14微导丝携Excelsior SL-10微导管在路图下超选入颞后动脉的另一分支,并按同样步骤进行栓塞


栓塞后复查造影,后循环供血消灭



导引导管行后循环正侧位造影,来自后循环的动静脉畸形供血消灭完全


来自后循环的供血动脉栓塞完全



术后经导引导管行左颈总动脉正侧位造影,动静脉畸形切除完全



临床预后



术后予以抗癫痫、预防脑水肿、控制血压、抑酸、化痰、补液等常规治疗;


患者术后48小时,神清语利,精神好,无明显阳性体征,无癫痫发作;


患者术后7天出院,mRS 0分, NIHSS 0分。



专家介绍



外科术者

曹勇 教授

中国卒中学会复合介入神经外科分会常务副主委

北京天坛医院神经外科脑血管病一病区副主任

北京脑重大疾病研究院副院长


张谦 副主任医师

医学博士,北京天坛医院神经外科副主任医师,副教授,硕士研究生导师,美国斯坦福大学访问学者,首都医科大学脑血管病诊疗与研究中心秘书,中国卒中学会复合介入神经外科分会委员,中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员, 《Stroke and Vascular Neurology》杂志审稿人,第六届北京优秀医师,主要从事脑血管病的外科治疗和基础研究。主持国家自然基金面上项目等项目及课题5项。近5年第一和责任作者在《Stroke》《Journal of Neurosurgery》等期刊发表SCI论文12篇,参编神经外科专著6部。


介入术者

仇汉诚 副主任医师

医学博士,博士后,副主任医师,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病一病区。北京市丰台区青联副主席。先后师从于刘荣耀教授、姜卫剑教授、赵继宗院士,从事脑血管病基础及临床研究十余年,主要擅长颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤、血管畸形等脑血管病的介入及外科手术治疗,并在赵继宗院士、姜卫剑教授的指导下,于国内率先开展脑血管病复合手术的研究及临床工作。目前主要从事脑血管病(颅内动脉狭窄,颅内动脉瘤,脑血管畸形等)的介入及手术治疗方面研究,特别是脑动脉瘤、脑动静脉畸形复合手术治疗。在SCI 期刊、《中华医学杂志》上发表多篇学术论著,执笔《神经血管疾病复合手术专家共识》,拥有发明、实用新型等十余项专利。


王明泽 医师

博士研究生,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院医师。

2009.9-2014.6首都医科大学临床医学专业;
2014.9-2016.6 首都医科大学附属北京天坛医院硕士研究生外科学(神外);2016.9-2020.6首都医科大学附属北京天坛医院博士研究生外科学(神外);
2020.8-至今北京天坛医院神经外科住院医师。

主要工作:参与北京市科技计划重大项目《复合手术治疗多种危险因素并存的复杂性脑血管病》(D161100003816005)和十三五重大慢病专项《复杂性脑血管疾病复合手术新模式治疗技术研究》(2016YFC1301800)等复合手术临床课题的研究设计和运行管理;从事脑血管病、肿瘤等方面神经外科复合手术模式探索和技术创新,开展新技术的医疗质量持续改进;通过复合手术模式搭建脑血管病急诊危重症绿色通道救治体系和技术探索。


在SCI 期刊上发表多篇学术论著,参与多部教材编写。


主持人

焦玉明 医师

医学博士,导师为曹勇教授。研究主要围绕脑血管病外科诊疗的功能影像学研究,以及胶质瘤干细胞的基础研究,加州大学旧金山分校(UCSF)访问学者

主持国自然青年基金一项,作为第一作者发表临床及基础研究SCI文章10余篇。参与科技部国家十二五、十三五重点支撑项目、北京市科委项目等脑血管病重点科研项目


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