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神经外科治疗成瘾的经验和教训

2021-04-01 常博文 李楠 花玮

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成瘾是指个体不可自制地反复渴求从事某种活动或滥用某种药物,对个体和社会都具有严重的危害性。

上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科的孙伯民等就国内神经外科治疗成瘾的成功经验和教训进行总结,撰文发表在2019年12月的《National Science Review》上。


——摘自文章章节


【Ref: Ma S, et al. National Science Review. 2019 Dec 17.doi.org/10.1093/nsr/nwz207. [Epub ahead of print]】


研究背景



成瘾是指个体不可自制地反复渴求从事某种活动或滥用某种药物,对个体和社会都具有严重的危害性。目前,药物和行为治疗方法的疗效有限,神经外科手术治疗成瘾也有相当长的历史。上海交通大学医学院附属瑞金医院功能神经外科的孙伯民等就国内神经外科治疗成瘾的成功经验和教训进行总结,撰文发表在2019年12月的《National Science Review》上。


研究方法



成瘾的特点是强烈地、有时无法控制地渴望或强迫性地寻找成瘾性物质,往往造成患者严重的甚至致命性后果。成瘾持续存在,即使长期戒除治疗,仍容易复发,带来严重的经济和社会负担,如支出巨额医疗费用、出现高风险行为、犯罪和工作效率下降等等。2015年全球调查显示,吸烟、饮酒和吸毒与16.2%的男性疾病相关。据估计,2014年全世界分别超过4.9%、3.5%和22.5%的成年人饮酒异常、非法使用精神药物和烟草制品而成瘾;导致每10万人丧失25783伤残调整寿命。目前已有治疗复发的药物(如美沙酮等)和各种预防复发的干预措施(如Marlatt干预、自助干预和提示接触疗法等),但仍然有85%的成瘾者在一个月内复发。鉴于行为和药物治疗成瘾的作用有限,寻找有效的神经外科治疗方法日益迫切。


1997年美国食品和药品管理局(FDA)批准DBS用于特发性震颤治疗,FDA分别于2003年和2009年再次批准DBS用于治疗肌张力障碍和强迫症(OCD)。临床证据表明DBS对重度抑郁症有效。最近,有临床研究探索DBS治疗成瘾的安全性和效果。


作者指出,用于成瘾治疗的毁损手术与DBS相比,消融毁损术不可逆,其对于成瘾性疾病治疗有很多争议。自2000年以来,应用伏隔核(NAc)毁损术治疗阿片类药物成瘾;同时扣带回切开术也开始实施,扣带回切开术指手术破坏扣带回的解剖连续性,用于治疗多种精神疾病,包括情绪障碍、焦虑症、强迫症和成瘾。患者的成瘾行为可明显减少,对甲哌啶、吗啡或酒精成瘾的患者尤为显著;显著改善患者服用吗啡后出现的异常行为。早期毁损手术治疗成瘾为扣带回切开术提供依据。


NAc是参与治疗药物成瘾的重要的边缘系统组成部分。NAc毁损术治疗成瘾为顽固性药物成瘾患者带来希望。但NAc毁损术后出现的严重副作用,导致NAc毁损手术的迅速普及引发广泛的争论,许多医学专家质疑神经外科手术的有效性和安全性,以及经费支出问题。从伦理的角度来看,毁损术是一种不可逆转的干预,神经外科医生只能在患者知情同意的情况下进行手术。国内医院的手术流程虽然得到当地伦理委员会的批准,但药物成瘾的外科治疗尚未得到官方批准。最后停止毁损手术的开展。


作者采用“脑深部刺激”和“成瘾、物质”等关键词进行文献搜索,最后评估1987年1月1日至2019年3月1日之间的17例DBS治疗的成瘾患者,包括酒精成瘾7例、吸烟2例、海洛因5例、可卡因1例和甲基苯丙胺(MA)2例。评估结果提示,DBS对成瘾患者治疗具有重要意义。此外,DBS可以减少患者冲动和强迫行为,包括滥用多巴胺能药物和与帕金森病相关的病态赌博。然而,当前可用的证实DBS治疗成瘾疗效的数据支持极其有限,主要来自个案和小宗案例报道。同时,DBS术后可出现头晕、躁动和失眠等短暂的副作用。


研究结果



DBS治疗成瘾迫切需要随机对照试验评估其有效性和安全性。但DBS成瘾治疗的最佳靶点和刺激参数仍不确定。临床异质性与病因学上的差异有关,也可能涉及成瘾行为的特定遗传、表观遗传和环境因素。最后,个别患者的神经解剖变异,也可能影响患者的疗效。因此,基于多模态方法的个体化治疗是优化DBS治疗成瘾疗效和耐受性的关键。


反复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)等非侵入性神经调节技术也有可能是治疗成瘾的手段。许多涉及成瘾的大脑区域,如NAc和丘脑底核等,可能不是rTMS或tDCS的靶点,在临床实践中,可考虑多模态神经调节技术。依据功能磁共振成像(fMRI)和源定位静息状态脑电图(EEG),将rTMS刺激背侧前扣带皮质(dACC),使部分成瘾患者短暂的(6周)改善临床症状,如随访18个月没有饮酒,广场恐怖症症状也有所减轻。


“闭环”DBS系统是指一种闭环反馈控制系统,它可以检测大脑中的某些生物信号,比如帕金森病患者的局部结构电位水平。该系统根据生物信号来改变DBS治疗参数。美国FDA已经批准闭环DBS治疗癫痫,但尚未用于成瘾治疗。


结论



作者总结过去的半个世纪神经外科医生努力寻找安全有效的治疗成瘾手术的经验。然而,由于缺乏高水平的临床试验和脑科学知识的局限,迄今为止,手术治疗成瘾的进展有限。随着技术手段的进步和对神经生理学的理解,以及高水平临床试验数据的积累,成瘾外科治疗将继续朝安全、有效的方向发展。

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