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颅内压监测对儿童多发伤救治的指导作用

2021-03-29 邓显东

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患儿入院后,明确有手术指征后,给予开通绿色通道实施手术是获得良好预后的保证。在紧急情况下通过积极手术来降低ICP对挽救患儿生命有相当大的好处。

病人情况

患者凌XX,女,6岁,因外伤致意识不清3小时余于2019-04-20 13:35:10由急诊科车送入院。


家属代诉约3小时前被面包车撞伤致意识不清,伤后遂呼我院“120”由急诊科接送入院。


入院情况:T:37.9℃,P:128次/分,R:26次/分,BP:111/78mmHg


GCS评分1-1-4分,双侧瞳孔直径约3mm,对光反应迟钝,四肢肌力检查不配合,四肢肌张力不高。生理反射存在,病理征未引出。


颅脑CT(本院,2019-04-20):1、双侧顶部颅骨骨折,左额颞顶部、小脑幕上硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血;建议复查;2、两肺挫伤;3、全腹CT平扫未见异常。


手术前CT:

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术前心肺CT:

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入院后开启绿色通道,急诊送手术室在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+硬脑膜修补术+颅内压监测探头置入术。


手术中情况:使用人工硬脑膜+部分自体筋膜修补硬脑膜。清除血肿后,在颞部置入颅内压监测探头。


术中失血量400ml,给予输RBC 2U+血浆600ml,术后颅内压水平:

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术后第一天复查:


术后给予丙泊酚+芬太尼镇痛镇静

呼吸机辅助呼吸

根据术后CT结果,改用舒普深抗感染治疗。

纠正贫血,纠正低蛋白血症。

营养支持。


术后第三天:


术后第一个星期的ICP的变化情况:

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术后第二天,在颅内压监测的指导下,停止使用甘露醇脱水治疗。


术后脑灌注压水平,根据脑灌注压 CPP(MAP-ICP) 调整治疗方案,
以维持 CPP>40mmHg 为目的

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术后面临的困难

情况:

1.患儿意识逐渐好转,是否继续加强镇静,配合呼吸机治疗?

2.肺部病灶却有明显增加的情况,是否为肺部感染加重?

3.患儿气道狭小,气管导管留置时间增加,喉头水肿和导管内痰痂形成的风险增加,是否继续留置?


困境:

如果加强镇静,加强抗感染,继续使用呼吸机治疗,等待肺部病灶减少后,再拔出气管导管,势必增加拔管后气道梗阻风险,最后增加在重症监护病房住院治疗的时间。


如果贸然拔出气管导管,最后也得不偿失,导致拔管失败!


此时该如何选择?


分析与对策

病情分析:

1.患儿手术之后颅内压稳定,意识逐渐好转。

2.患儿术后肺部病灶明显增多,但是在使用抗生素后,体温正常,WBC、降钙素等感染指标无明显升高,由此可判断为患儿肺挫裂伤病灶或者肺水肿的可能。


治疗对策:

1.有明确的颅内压监测数据,停用甘露醇治疗后颅内压力持续稳定,停用甘露醇可减少患儿的容量负荷。

2.尽量通过鼻饲补充营养,减少患儿的容量负荷。

3.适当减少镇静,观察自主呼吸,间断脱离呼吸机训练,加强辅助排痰,减少发生呼吸机相关性肺炎的可能。

4.输人血白蛋白,减少组织渗出;输血,增加血液携氧能力。


术后体温的变化情况:

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术后丙泊酚用量:

微信截图_20210329154835.png

术后心率/呼吸情况:

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治疗效果评价:

通过全科人员的努力,

第7天,经过脱机训练后,顺利停用了呼吸机;

第8天,拔出气管插管;

第9天,从重症监护病房转入普通病房;

第15天,可以自主玩手机,两肺的复查情况也是明显好转;

第20天,可以下地扶床栏活动


术后第10天:

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继续使用弹力网帽限制脑组织膨出


术后第16天:

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患儿骨窗范围:

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术后第30天:

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总结:

一、急性重型颅脑外伤儿童尽早手术,改善预后。

患儿入院后,明确有手术指征后,给予开通绿色通道实施手术是获得良好预后的保证。


在紧急情况下通过积极手术来降低ICP对挽救患儿生命有相当大的好处。

    ---Bor-Seng- Shu E, FigueiredoEG,AmorimRL,etal.Decompressive craniectomy: a meta- -analysis of influences on intracranial pressureandcerebralperfusion pressure in thetreatment of traumatic brain injury[J, ]. J Neurosurg, 2012,117(3):589-596. DOI: 10. 3171/2012.6. JNS101400.


避免二次脑损伤是目前确保最佳预后的唯一方法。

    ---Morrow SE, Pearson M.Management strategiesforsevereclosed head injuries in children[J]. Semin Pediatr Surg, 2010,19(4) :279-285. DOI: 10.1053/j. sempedsurg. 2010. 07. 001


即DC不仅可以作为最后的干预手段,同时也可作为一种有效的一线治疗策略用来早期降低ICP增高,从而阻断因ICP增高引起的一系列不可逆损伤,改善患儿生存率和预后。

     ---刘腾 杨少波 李昊 中华小儿外科杂志2016年3月第37卷第3期Chin J Pediatr Surg, March 2016, Vol.37,No. 3



二、儿童颅内压监测意义:

1.判断脑血流量与脑灌注压,改善预后(观点123);

故大量的研究表明充足的CPP 能保证_ TBI后脑组织的功能和供氧,防止缺氫缺血性导致的继发性脑损伤从而改善预后。


由于儿童的年龄差异,不同患儿的CPP阈值与成人不同。成年人的CPP于50~70 mm Hg有利于改善预后并一-定不适用于儿童。儿童则建议所有年龄段的患儿均维持CPP于40 mmHg之上,随年龄变化于40~65 mm Hg。

      --KOCHANEK PM,CARNEY N,ADEI SON PD,et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,children, and adolescents- second edition [J]. Pediatr Crit Care Med, 2012, 13 Suppl 1: S1-82.


2.有助于及时发现患儿病情变化早期进行处理;


3.精准指导脱水剂的应用控制颅内压;


甘露醇的使用大部分情况下经验性用药是可行的,但其难免存在一定的盲目性,某些时候可能脱水不足,而有时又会脱水过度。

    --孙长忠,颜福根.颅内压监测对重症颅脑外伤诊治体会.中国实用神经疾病杂志.2008.11 (4) :253- -254


该病例中,虽然手术中发现脑组织淤血肿胀,颞叶脑组织糜烂,但是我们仅在术后第一天使用了甘露醇,随后在ICP监测条件下指导下进行液体治疗,在确保脑灌注压力的情况下尽量减少患儿的心肺功能负担,在没有频繁更换抗生素的情况下,通过综合康复治疗,患儿接近实变的肺部得以好转,患儿顺利康复。


在ICP监测的条件下,在确保颅内压稳定的同时,尽量减少甘露醇的用量,减少了多发伤患儿心肺等其他受损脏器的负担,保证了的患儿顺利康复。

讨论:

1、手术指征是否明确?

2、去骨瓣的指征是否明确?

3、颅内压的控制范围是否合理?依据?

4、抗生素的使用是否合理?

5、针对重症肺炎的护理措施有哪些?

6、气管插管拔管的指征?

7、去骨瓣后的并发症有哪些?针对的办法?

8、颅骨修补的时机与材料的选择?


END


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