NEXUS手术技巧丨第七十八期：胸腰段椎板切除术合并左T12动静脉瘘切除术

2021-03-28 李仁郭庚

今天分享的是胸腰段椎板切除术合并左T12动静脉瘘切除术，欢迎阅读，分享！

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胸腰段椎板切除术合并左T12动静脉瘘切除术

Jeremy Steinberger, MD
Thomas Oxley, MD, PhD
John Caridi, MD
Christopher Kellner, MD

美国纽约西奈山伊坎医学院

编译：

李　仁 山西医科大学第一医院

审校：

郭　庚 山西医科大学第一医院

摘要

此病例展示了胸腰段椎板切除术合并左侧T12动静脉瘘切除术。
讨论了手术入路和注意事项。

病例介绍

69岁男性，无既往病史，进展性左下肢刺痛、无力伴间歇性尿潴留3个月。
系统回顾阴性。
体格检查显示左下肢屈髋和伸膝无力，感觉减退。
MRI示：胸髓段异常血管影和脊髓水肿符合动静脉瘘。
脊髓血管造影证实左侧T12硬脊膜动静脉瘘。

手术入路

采用后正中入路行T11-L1椎板切除术。
后方入路是进入左侧T12-L1椎间孔最安全、最实用的入路。
由于椎板切除向外侧延伸进入胸腰椎交界处的椎间孔（损伤椎间关节），因此决定进行T10-L2融合术。
目标是消除动静脉瘘。

备选方案

非手术治疗包括物理治疗和疼痛治疗。
由于患者进展性左下肢无力，间歇性尿潴留和行走困难，所以需要手术治疗。

解剖

患者硬脊膜动静脉瘘供血为根-脊膜动脉分支，早期引流至根静脉。
硬脊膜动静脉瘘水平静脉淤血和左T12神经根袖套血管充血。

体位

患者俯卧位，面部衬垫，颈部处于正常的解剖前凸状态。
神经电生理监测（运动诱发电位、体感诱发电位、肌电图）。
4-Post Jackson手术床用于优化腰椎前凸和腹部减压。

切口设计

荧光镜辅助标记的标准后正中切口。
血管内操作将弹簧圈置入左侧T12神经根动脉以协助定位。

手术步骤

后正中切口。
T11-L1椎板切除。
脊髓表面静脉动脉化，动脉沿神经根进入左侧T12-L1孔供血异常血管，ICG证实异常血管形成。
在左侧T12神经根动脉夹闭期间，平均动脉压维持在90 mmHg以上（尽管在左侧T11可见Adamkiewicz动脉）。

T11-L1椎板切除

硬脊膜切开-保留蛛网膜

分离并剪开蛛网膜

观察脊髓表面血管

识别病变血管

吲哚菁绿（ICG）用于检测血管系统。左图：注射后5秒；右图：注射后8秒。此图示AVF向上和向下的引流

使用5mm动脉瘤夹阻断AVF瘘口，监测确保10分钟内无神经电生理变化

ICG显示AVF已被阻断（蓝箭头），可见正常的脊髓血管系统

切断瘘口（蓝箭头），在阻断/切断过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上

术后情况

术后立位X线片证实T10-L2内固定满意。
患者神经功能恢复正常。
患者术后第1天可在辅助下行走。
患者术后第7天出院接受早期康复治疗。

患者结局

术后6周随访，患者神经功能完好。
复查脊髓血管造影显示AVF完全消失。

经验和教训

动静脉瘘可能具有复杂的相关解剖结构，对解剖学和病理生理学的透彻理解对决策和手术中至关重要。
如果病变位于交界处和/或手术导致椎间关节潜在不稳定，可以考虑脊柱内固定。
ICG有助于判定解剖结构。

讨论

动静脉瘘是获得性病变，归因于静脉引流功能障碍。
占脊髓血管病变的60-80%。
通常位于胸腰椎区域。

参考文献

1.Morris, Jonathan M. "Imaging of dural arteriovenous fistula." Radiologic Clinics 50.4 (2012): 823-839.Willing SJ, Faye-Petersen O, Aronin P, Faith S. Radiologic-pathologic correlation. Capillary hemangioma of the meninges. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14:52936

2.Behrens, S., & Thron, A. (1999). Long-term follow-up and outcome in patients treated for spinal dural arteriovenous fistula. Journal of neurology, 246(3), 181-185

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