修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

NEXUS手术技巧丨第七十八期:胸腰段椎板切除术合并左T12动静脉瘘切除术

2021-03-28 李仁 郭庚

0

今天分享的是胸腰段椎板切除术合并左T12动静脉瘘切除术,欢迎阅读,分享!

NEXUS是基于美国神经外科医师协会,CNS (Congress of Neurological Surgeons),由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(http://www.cns.org/nexus)。网站完全免费开放,无需任何注册,网站主体基于病例的收集与归类,完美适配移动设备,旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例,并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。同时,每一个神经外科医生都可以上传自己的病例,在全世界的神经外科医生面前展示自己的技巧。


神外资讯定期推送NEXUS的精选文章,与全中国的神经外科同道分享,共同学习进步。更多更新病例查看与投稿,欢迎登陆NEXUS官网。


胸腰段椎板切除术合并左T12动静脉瘘切除术


  • Jeremy Steinberger, MD
  • Thomas Oxley, MD, PhD
  • John Caridi, MD
  • Christopher Kellner, MD

美国纽约西奈山伊坎医学院


编译:

李 仁  山西医科大学第一医院

审校:

郭 庚  山西医科大学第一医院


摘要

  • 此病例展示了胸腰段椎板切除术合并左侧T12动静脉瘘切除术。

  • 讨论了手术入路和注意事项。


病例介绍

  • 69岁男性,无既往病史,进展性左下肢刺痛、无力伴间歇性尿潴留3个月。
  • 系统回顾阴性。
  • 体格检查显示左下肢屈髋和伸膝无力,感觉减退。
  • MRI示:胸髓段异常血管影和脊髓水肿符合动静脉瘘。
  • 脊髓血管造影证实左侧T12硬脊膜动静脉瘘。


手术入路

  • 采用后正中入路行T11-L1椎板切除术。
  • 后方入路是进入左侧T12-L1椎间孔最安全、最实用的入路。
  • 由于椎板切除向外侧延伸进入胸腰椎交界处的椎间孔(损伤椎间关节),因此决定进行T10-L2融合术。
  • 目标是消除动静脉瘘。

备选方案

  • 非手术治疗包括物理治疗和疼痛治疗。
  • 由于患者进展性左下肢无力,间歇性尿潴留和行走困难,所以需要手术治疗。


解剖

  • 患者硬脊膜动静脉瘘供血为根-脊膜动脉分支,早期引流至根静脉。
  • 硬脊膜动静脉瘘水平静脉淤血和左T12神经根袖套血管充血。


体位

  • 患者俯卧位,面部衬垫,颈部处于正常的解剖前凸状态。
  • 神经电生理监测(运动诱发电位、体感诱发电位、肌电图)。
  • 4-Post Jackson手术床用于优化腰椎前凸和腹部减压。


切口设计

  • 荧光镜辅助标记的标准后正中切口。
  • 血管内操作将弹簧圈置入左侧T12神经根动脉以协助定位。


手术步骤

  • 后正中切口。

  • T11-L1椎板切除。

  • 脊髓表面静脉动脉化,动脉沿神经根进入左侧T12-L1孔供血异常血管,ICG证实异常血管形成。

  • 在左侧T12神经根动脉夹闭期间,平均动脉压维持在90 mmHg以上(尽管在左侧T11可见Adamkiewicz动脉)。


T11-L1椎板切除

硬脊膜切开-保留蛛网膜

分离并剪开蛛网膜

观察脊髓表面血管

识别病变血管

吲哚菁绿(ICG)用于检测血管系统。左图:注射后5秒;右图:注射后8秒。此图示AVF向上和向下的引流

使用5mm动脉瘤夹阻断AVF瘘口,监测确保10分钟内无神经电生理变化

ICG显示AVF已被阻断(蓝箭头),可见正常的脊髓血管系统

切断瘘口(蓝箭头),在阻断/切断过程中,平均动脉压保持在90mmHg以上

术后情况

  • 术后立位X线片证实T10-L2内固定满意。

  • 患者神经功能恢复正常。

  • 患者术后第1天可在辅助下行走。

  • 患者术后第7天出院接受早期康复治疗。


患者结局

  • 术后6周随访,患者神经功能完好。

  • 复查脊髓血管造影显示AVF完全消失。


经验和教训

  • 动静脉瘘可能具有复杂的相关解剖结构,对解剖学和病理生理学的透彻理解对决策和手术中至关重要。

  • 如果病变位于交界处和/或手术导致椎间关节潜在不稳定,可以考虑脊柱内固定。

  • ICG有助于判定解剖结构。


讨论

  • 动静脉瘘是获得性病变,归因于静脉引流功能障碍。
  • 占脊髓血管病变的60-80%。
  • 通常位于胸腰椎区域。

参考文献

1.Morris, Jonathan M. "Imaging of dural arteriovenous fistula." Radiologic Clinics 50.4 (2012): 823-839.Willing SJ, Faye-Petersen O, Aronin P, Faith S. Radiologic-pathologic correlation. Capillary hemangioma of the meninges. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14:52936

2.Behrens, S., & Thron, A. (1999). Long-term follow-up and outcome in patients treated for spinal dural arteriovenous fistula. Journal of neurology, 246(3), 181-185


声明:脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可,禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用,亦须注明来源。欢迎转发、分享。