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脊柱微创手术

2021-03-26 杨涛 江伟 寿佳俊

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在过去的几十年里,微创脊柱手术已经得到人们的认可。

在过去的几十年,脊柱微创手术在技术和工艺上取得长足的进步。量身定制的椎间融合器和三维打印生物模型等的进步将继续支持MISS朝着患者个体化治疗的方向发展。


——摘自文章章节


【Ref: Patel PD, et al. World Neurosurg. 2020 Oct;142:43-56. doi: 10.1016/j.wneu.2020.06.043. Epub 2020 Jun 13.】


研究背景



在过去的几十年里,微创脊柱手术(minimally invasive spine surgery,MISS)已经得到人们的认可,其具有如下优点,软组织损伤少、失血量少、手术部位感染率低、美容效果好以及早期下床或重返工作岗位等。

研究结果



在众多的MISS手术方法中,有三种值得关注:①小切口/经皮穿刺;②微通道;③内镜(图1)。


图1. 三种常用MISS手术方法:A) 小切口或经皮穿刺;B) 微通道;C) 内镜。


1. 颈椎手术:
由于可视性、可操作性的限制以及颈髓损伤风险的后果,应用MISS技术具挑战性。


颅颈交界处和上颈椎的手术
齿状突畸形可导致延髓或上颈段脊髓受压。内镜下手术有三种入路,包括经鼻、经口和经颈。经鼻或口入路可到达斜坡上方,经颈入路可应用于下斜坡以下病变的治疗(图2)。


图2. 内镜下经鼻、经口和经颈入路到达颅颈交界处。 


下颈椎的手术
颈椎后路椎间孔切开术(PCF),与开放手术相比可减少失血,减少住院镇痛药的使用,缩短住院时间,缩短手术时间。对有颈神经根病症状的患者,经皮关节突关节融合植入术后功能状态改善,围手术期并发症发生率降低。


2. 胸椎手术:
治疗胸椎管狭窄症的一种方法是经皮内镜下胸椎间盘切除术(PETD)。另一种是2012年由Cho等提出的斜椎旁入路,使用管状导航器进行3个椎间盘切除。2019年Xiaobing等的一种方法,采用经椎间孔入路,直接进入椎间盘间隙,可有效减少手术和X线透视时间(图3)。


图3. 经皮内镜下胸椎间盘切除术(PETD)入路。A.CT轴位图像显示术前进入皮肤计划;B.内镜下示,针头位于椎弓根中段;C、D.连续扩大椎间孔;E.前/后视图:在椎弓根中段椎间盘间隙放置工作套管;F.侧视图:工作套管在椎弓根中段的椎间盘间隙的位置;G、H.取出突出的椎间盘。


3. 腰椎手术
微创减压手术
腰椎管狭窄症是老年人群中最常见的脊柱疾病;外科医生应用管状牵开器和内镜微创技术进行减压手术,可减少围手术期并发症如失血、感染,缩短住院时间。


微创融合手术
微创经腰椎椎间孔椎体间融合术(MI-TLIF)是对大多数患者,包括肥胖和老年人的一种有效选择。


经侧方腰大肌腰椎椎间融合术(LLIF)是利用管状牵开器和钝性分离和穿过腰大肌,进入腰椎的侧面;该入路具有融合率高、矢状面校正良好等优点,可改善临床预后。


极外侧椎体间融合术(extreme lateral interbody fusion,XLIF)(图4)的适应证较广,包括椎间孔狭窄、1级或2级节段滑脱、伴不稳定椎管狭窄和成人退行性脊柱侧弯。


图4. 腰椎侧入路示意图。


4. 脊柱畸形手术
最近,关于成人脊柱畸形和微创手术后功能恢复的研究集中于确定校正阈值以最大限度地提高术后患者的预后,并选择适当的技术来充分恢复脊柱的排列。


5. 脊柱肿瘤微创手术
小型开放性椎体切除术和XLIF有助于减少脊柱肿瘤患者的入路相关并发症,但仍需要更大的病例系列和前瞻性研究。


6. 脊柱创伤微创手术
MISS技术并不适用于所有需要手术治疗的外伤性脊髓损伤,但对于某些伴有或不伴有脊髓损伤、屈曲/伸展牵拉损伤和骶骨不稳定骨折的治疗,有着很好的效果。


7. MISS当前面临的挑战
对外科医生新的挑战:MISS手术视野有限,切口狭窄,需要特殊的工具和技术以及高水平的动手能力。


由于需要利用X线透视来帮助解剖标志的可视化,而增加辐射暴露的,有必要解决职业防护和减少辐射的问题。


8. MISS的发展与未来
目前外科医生通过使用二维透视技术避免MISS的可视化程度降低;今后导航技术的进步进一步改善手术预后,特别是,基于术前CT扫描或术中成像的三维图像导航系统已是精确的MISS辅助手段。增强现实技术(AR)也开始为MISS领域铺平道路,将虚拟环境叠加到真实世界。此外,随着复杂的生物模型和病人专用设备的发展,三维打印也使MISS的领域扩大。


结论



在过去的几十年,脊柱微创手术在技术和工艺上取得长足的进步。量身定制的椎间融合器和三维打印生物模型等的进步将继续支持MISS朝着患者个体化治疗的方向发展。社会、医疗机构已经意识到MISS的经济效益。MISS是传统开放手术的一种可行和有效的替代方法,然而这些技术的使用最终取决于外科医生的专业知识和临床判断以及患者的临床表现。


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