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载瘤动脉的闭塞处理对颅内复杂动脉瘤的影响

2021-03-26 颜华 宋剑平

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颅内复杂动脉瘤是指巨型、梭形或夹层、深部、瘤体发出穿支动脉、动脉瘤钙化或瘤体内血栓形成以及既往经历过介入治疗动脉瘤。

德国夏洛特大学卒中研究院的Lars Wessels等回顾脑血运重建术以提高动脉瘤完全闭塞率和缩短动脉瘤闭塞时间,并分析比较三种载瘤动脉闭塞方法。文章发表在2020年12月的《World Neurosurgery》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Wessels L, et al. World Neurosurg. 2021 Mar;147:e282-e292. doi: 10.1016/j.wneu.2020.12.050. Epub 2020 Dec 16】


研究背景



颅内复杂动脉瘤是指巨型、梭形或夹层、深部、瘤体发出穿支动脉、动脉瘤钙化或瘤体内血栓形成以及既往经历过介入治疗动脉瘤。部分颅内复杂动脉瘤不适宜直接经血管内治疗或开颅夹闭。载瘤动脉闭塞和血运重建是治疗复杂动脉瘤的选择。文献报道,可通过三种方法处理载瘤动脉与动脉瘤的关系(图1)。德国夏洛特大学卒中研究院的Lars Wessels等回顾脑血运重建术以提高动脉瘤完全闭塞率和缩短动脉瘤闭塞时间,并分析比较三种载瘤动脉闭塞方法。文章发表在2020年12月的《World Neurosurgery》在线。


图1. 3种不同的闭塞方法和血流连续变化示意图。A. 孤立(近端和远端均闭塞);B. 近端闭塞;C. 远端闭塞。


研究方法



作者收集2007年至2019年接受脑血运重建的881例患者临床和影像学资料。影像学资料包括,术前、术中或出院前全脑DSA和随访3个月、12个月以及24个月的全脑DSA或MRA;评估术后动脉瘤闭塞率。

研究结果



最终纳入121例未破裂颅内复杂动脉瘤患者,年龄42-61岁,平均52岁;男女比例1:1;住院时间13-21天,中位数17天。各组间患者年龄和住院时间无显著统计学差异(表1)。27例患者出现与动脉瘤占位效应相关的临床症状,其中22例颈内动脉动脉瘤和3例前交通动脉动脉瘤采用近端闭塞处理,2例以脑干压迫为临床表现的小脑后下动脉动脉瘤采用孤立处理。


表1. 入组患者动脉瘤以及人口学特征


69%患者采用颅外-颅内血运重建,6%接受颅内-颅内血运重建和6%原位血管移植。19%患者采用颅外-颅内搭桥联合原位血管移植。30%患者行动脉瘤孤立,58%行载瘤动脉近端闭塞,12%行载瘤动脉远端闭塞。采用载瘤动脉远端闭塞主要是因为术前弹簧圈栓塞增加动脉瘤的占位效应,手术无法到达载瘤动脉流入段。其次是为保留动脉瘤底部的穿支动脉。载瘤动脉闭塞处理方法因动脉瘤位置不同而不同。颈内动脉动脉瘤中,95%患者采用载瘤动脉近端闭塞,5%采用动脉瘤孤立。大脑中动脉动脉瘤中,43%患者采用动脉瘤孤立,38%采用载瘤动脉近端闭塞,19%采用载瘤动脉远端闭塞。大脑前动脉动脉瘤中,70%患者采用载瘤动脉近端闭塞,30%采用载瘤动脉远端闭塞。大脑后动脉动脉瘤中,57%患者采用动脉瘤孤立,14%载瘤动脉远端闭塞,29%载瘤动脉近端闭塞。小脑后下动脉动脉瘤中,60%患者采用动脉瘤孤立,40%载瘤动脉近端闭塞(图2)。


图2. 不同位置动脉瘤采用不同闭塞方法处理。ACA:大脑前动脉;PCA:大脑后动脉;MCA:大脑中动脉;ICA:颈内动脉;SCA:小脑上动脉;BA:基底动脉;VA:椎动脉;PICA:小脑后下动脉。


术后早期DSA显示,行动脉瘤孤立的动脉瘤均完全闭塞;载瘤动脉近端闭塞的动脉瘤完全闭塞率为71%;在24个月的随访中,21%患者动脉瘤完全闭塞,4%患者部分血流灌注,因此载瘤动脉近端闭塞后2年闭塞率为92%。载瘤动脉远端闭塞的动脉瘤闭塞率40%;在24个月的随访中,40%患者动脉瘤完全闭塞,20%显示部分血流灌注。3例患者死亡,其中1例因住院期间出血,2例在载瘤动脉远端闭塞后仍有部分血流灌注,随访中动脉瘤破裂死亡。


在不完全闭塞的动脉瘤患者中,动脉瘤内血流减少到25%以下。比较动脉瘤完全闭塞率发现,动脉瘤完全闭塞平均时间,在载瘤动脉近端闭塞患者为0.1月,载瘤动脉远端闭塞患者为4月(p=0.024)。ICA动脉瘤完全闭塞平均时间为0.1月;MCA动脉瘤中,载瘤动脉近端闭塞者动脉瘤完全闭塞平均时间为0.1月,载瘤动脉远端闭塞者为3.5月(p=0.017)。其余动脉瘤中,载瘤动脉近端闭塞者动脉瘤完全闭塞平均时间为0.1月,载瘤动脉远端闭塞者为6月(p=0.057)。


比较41例患者术前与术后MRI-T2加权成像发现,动脉瘤体积从平均9.2cm³降至平均3.6cm³(P<0.0007);行动脉瘤孤立的动脉瘤体积平均减少3cm³,载瘤动脉近端闭塞的动脉瘤体积平均减少6cm³,载瘤动脉远端闭塞的动脉瘤体积平均减少7cm³。三组间动脉瘤体积减少无显著差异(p=0.053)。患者围手术期死亡率为1.7%,1例死于肺栓塞,1例基底动脉瘤行远端闭塞术后出现脑出血死亡。12个月随访中,88%患者预后良好(mRS评分0-2分)。不同闭塞方法组随访的mRS评分无显著差异(p=0.8)。

结论



脑血运重建术后脑血流动力学变化复杂,选择处理方法应根据患者特征、外科医生经验和神经外科中心设施进行调整。该研究表明,处理颅内复杂动脉瘤时,载瘤动脉近端和远端闭塞是首要目标,当无法孤立动脉瘤时,载瘤动脉近端闭塞也是较好的选择,不建议单纯行载瘤动脉远端闭塞。


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