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内镜下3D解剖指导腰椎术后椎间孔狭窄的治疗

2021-03-25 陈志杰 寿佳俊

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腰椎椎间孔狭窄是腰椎病变术后常见的并发症之一,也是发生“腰椎手术失败综合征”的主要因素。

日本歌山县医科大学矫形外科的Shizumasa Murata等介绍内镜下使用融合MRI和CT的3D解剖图像指导治疗腰椎手术后出现的椎间孔狭窄。其结果发表在2020年8月的《J Neurosurg Spine》在线上。


——摘自文章章节


【Ref: Murata S, et al. J Neurosurg Spine. 2020 Aug 7;1-7. doi: 10.3171/2020.5.SPINE20352. [Epub ahead of print]】


研究背景



腰椎椎间孔狭窄(lumbar foraminal stenosis,LFS)是腰椎病变术后常见的并发症之一,也是发生“腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome,FBSS)”的主要因素。近些年来,不断发展的3D影像技术提高了LFS的确诊率。日本歌山县医科大学矫形外科的Shizumasa Murata等介绍内镜下使用融合MRI和CT的3D解剖图像指导治疗腰椎手术后出现的椎间孔狭窄。其结果发表在2020年8月的《J Neurosurg Spine》在线上。

研究方法



作者回顾性分析78例腰椎手术后椎间孔狭窄或者可能狭窄而出现L5神经根病变而接受脊柱内镜手术的患者。前者纳入标准:①L5神经根受压迫的神经源性跛行或伴有神经症状的根性腿痛;②MRI横截面成像提示LFS;③保守治疗失败3个月。后者纳入标准:①MRI矢状位成像可见L5神经根周围脂肪组织减少或消失;②3D-MRI成像提示神经根肿胀。狭窄的位置和范围包括最狭窄的部位和相关的骨或软组织病理学在MRI/CT 3D图像融合后测量。依据3D图像将狭窄病变解剖位置分为三种:内侧椎间孔区(MF,椎弓根内缘到其中心线区)狭窄、外侧椎间孔区(LF,椎弓根中心到其外侧缘区)狭窄和椎间孔外区(EF,椎弓根外区)狭窄(图1)。术前均需判断狭窄物是软组织还是骨性结构(图2)。


图1. 术前确定狭窄位置的解剖分区。


图2. 术前依据MRI和CT的3D图像判断狭窄物是软组织还是骨性结构。


手术均在全麻下进行,患者取俯卧位,行内镜下椎间孔狭窄区减压手术。腰椎所致腰痛、腿痛和患者满意度采用视觉模拟量表(VAS)评分和日本骨科协会(JOA)评分。作者采用秩和检验统计患者术前和术后2年随访JOA及VAS评分结果。


研究结果



在78例手术患者中,LFS的病因包括44例(57%)脊椎关节炎,26例(33%)退行性脊柱侧凸,8例(10%)椎间盘突出症。狭窄位置在MF、LF和EF的患者数分别为5例(6%)、45例(58%)和28例(36%),即94%狭窄位置在椎弓根中心区外。骨性狭窄和软组织性狭窄分别为41例(53%)和37例(47%)(表1)。在术中,手术者并不局限在某个解剖区域操作,而是跨区域或者三个区域全部减压。术后效果评价显示,62例(79.5%)患者觉得非常好,9例(11.5%)评价好,4例(5.1%)和3名(3.9%)觉得差不多和更差(图3)。


表1. 各分区狭窄位置及其狭窄物分布情况

图3. 患者术后效果自我评价结果。


结论



研究结果认为,大部分LFS位于椎弓根中心区外,主要在椎弓根的外缘;位于椎弓根内侧区相对少见。作者建议,将外侧开窗术作为椎间孔减压的首要手段。其它可选择的手术,包括椎间孔成形术、全小关节切除术和半椎板切除术,以及需要切除更多的狭窄部位骨质。内镜手术的治疗效果很好,表明这种微创手术适合治疗腰椎椎间孔狭窄。


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