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2021年创伤ICU深静脉血栓预防策略:美国创伤危重症学会专家共识

2021-03-18 卢骁

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创伤患者,在放置硬膜外导管后,应该在12小时后继续使用依诺肝素进行抗凝治疗。


一、颅脑外伤预防VTE药物抗凝时机


推荐:初始预防推荐为患者入院后24-72小时,除非患者颅内出血尚未稳定或有开颅手术指征。


讨论:在TBI人群中,有约54%的患者在没有任何形式的预防VTE情况下会并发VTE,在有机械预防的患者中20-30%的患者会并发VTE。2016年的一项颅脑外伤患者的研究中,时间小于72小时相较大于72小时抗凝,早期抗凝出现PE和VTE的几率显著小于晚期抗凝患者,并且没有增加脑出血风险。在另一项近期的临床研究中,颅脑外伤患者根据抗凝策略分四组:<24小时, 24–48小时,>48小时和无抗凝治疗,研究提示早期抗凝并不增加脑出血几率,进行预防性抗凝患者脑出血进展比率为14.1%。另一项指南指出该类患者最佳抗凝时机为24-72小时,不增加颅内出血风险。


二、颅脑损伤严重度是否影响抗凝剂时机和用量


推荐:抗凝时机应该个体化,并受到各种因素影响,包括脑外伤程度。


讨论:Berne-Norwood标准表明:无多发脑挫伤的情况下,孤立性蛛网膜下腔/脑室内出血和硬膜下/外血肿≤8mm时,伤后24小时头颅CT扫描复查稳定的患者可以考虑药物抗凝。延时超过72小时的中高风险VTE的颅脑外伤患者,可能需要考虑预防性的下腔静脉滤器置入。普通肝素(UFH)与低分子肝素(LMWH)依诺肝素最常用剂量为5000单位Q8H和30mg Q12H,可以使用监测抗Xa因子来监测出血风险和调整用量。


三、颅脑外伤抗凝药物的选择


推荐:普通肝素和低分子肝素都可以使用,低分子肝素更加推荐使用。


讨论:颅脑外伤患者的抗凝剂使用的时机和类型选择至关重要。Byrne等人在创伤数据库研究发现,低分子肝素与普通肝素相比在严重创伤患者中对PE的预防更有效果(1.4% vs 2.4%),低分子肝素不增加颅脑外伤患者非计划颅脑手术的发生率;虽然目前普通肝素在颅脑外伤中应用越来越少,但在某些特定病例中由于肝素的较短半衰期而被选择使用。低分子肝素方便使用更适合患者,一些新型的抗凝剂或是阿司匹林目前并没有相关临床研究证实适合在颅脑外伤患者中使用,且确实有效。


四、实质性脏器损伤VTE抗凝策略


推荐:在实质性脏器损伤的创伤患者中,如果没有活动性出血或者绝对抗凝禁忌症,推荐可以在受伤后48小时内使用低分子肝素进行抗凝。


讨论:实质性脏器损伤包括肝脏、肾脏及脾脏损伤,在实施保守治疗的过程中,确定安全的抗凝时机是临床面临的难题。我们推荐在创伤患者实施确定性止血措施后,抗凝措施应该尽早实施。但是在进行保守治疗的创伤患者中,抗凝和出血的权衡需要时刻关注。因此,在实质性脏器损伤患者确认没有活动性出血的,在48小时内进行抗凝可能是安全的,并不会增加出血及需要急诊手术的几率。但是在实质脏器存在IV–V级损伤患者中,由于外科介入治疗可能性大,抗凝需要更加谨慎。低分子肝素较肝素更加推荐在此类患者用于抗凝治疗。


五、硬膜外镇痛患者


推荐:创伤患者,在放置硬膜外导管后,应该在12小时后继续使用依诺肝素进行抗凝治疗。避免延迟使用抗凝药物24小时以上。


六、创伤患者VTE影像学监测策略


推荐:大多数创伤患者不推荐日常进行VTE影像学筛查,推荐在高危VTE创伤患者且不能药物抗凝中每周进行影像学筛查。


讨论:大多数创伤患者不推荐日常进行VTE影像学筛查,这并不降低VTE及致命PE发生率。并且一些影像学假阳性结果导致了不必要的治疗性抗凝方案。一些创伤中心常规在低风险VTE创伤患者中进行影像学评估,来识别急性或慢性DVT,这可能可以用来识别,治疗及预防患者出现的静脉功能不全、静脉淤滞、溃疡或行走疼痛。需要警惕的是,增加影像学评估的频率是可以增加患者VTE发生率(假阳性增加),但是不利于判断哪些是临床典型的VTE还是慢性VTE(既往病史,隐秘性VTE)。目前推荐在高危的创伤患者并且不能药物抗凝的,可以日常进行双下肢VTE影像学评估,这可以降低PE的发生。


七、VV-ECMO的患者VTE抗凝策略


推荐:尽管VV-ECMO使用全身抗凝,但是对于高风险VTE患者,仍需要评估及干预。我们需要使用CT来评估下肢静脉及IVC。


讨论:在VV-ECMO 患者中,血栓事件往往发生在管路及患者血管中。我们使用系统抗凝及带抗凝涂层的管路来降低栓塞风险。有研究报道VV-ECMO 患者VTE发生率可能高达18%。颈内双管路置管较颈内-股静脉置管有更高的VTE风险。血栓往往发生在颈内静脉及下腔静脉。在ECMO撤机后,DVT发生率高达60%,由于超声检查髂静脉和腔静脉效率低,推荐使用CT静脉造影检查用于该类患者。推荐进行下肢及穿刺部位的影像学筛查。研究报道穿刺部位血栓形成率(71%)高于独立的腔静脉血栓(47%),并且超声的诊断准确率会下降。在发生DVT患者中,16%患者存在PE,推荐在ECMO撤机后需要进行足量的预防性药物抗凝。


八、预防性下腔静脉滤器植入时机


推荐:目前对创伤患者进行预防性下腔静脉滤器(IVCF)植入是有争议的,但是对高危VTE的创伤患者,并且因为出血等情况无法药物抗凝的可以考虑放置下腔静脉滤器。


讨论:IVCF的指征是明确有近端(腘窝、股骨或髂骨)DVT或发生PE患者,并且有治疗性抗凝的绝对禁忌症;有抗凝并发症或充分抗凝时VTE有复发。尽管早期研究证实创伤患者进行IVCF后PE发生率较低,但近期的研究都证实IVCF并不降低患者病死率,并且会增加DVT发生率。我们仅推荐在高危VTE的创伤患者,并且因为活动性出血等情况无法药物抗凝的可以考虑放置下腔静脉滤器。高风险包括:严重颅脑外伤合并长骨骨折,颅脑损伤合并脊柱外伤,多发长骨骨折,严重骨盆骨折合并长骨骨折。


九、下腔静脉滤器放置时间


推荐:在患者病情稳定可以进行药物抗凝后应该尽早取出滤器;如果患者滤器置入时间较长,也可以考虑滤器置入同时药物抗凝。


讨论:IVCF放置时间延长与DVT、慢性疼痛、下腔静脉血栓形成、下腔静脉穿孔、滤器移位等有关。随着放置时间延长,取出的难度也随之增大。PE风险解除后,IVCF应该在放置后1-2月予以移除。美国胸科协会建议不论患者是否可以进行药物抗凝,IVCF在发生PE后六个月移除。美国FDA建议在患者可以药物抗凝后尽快取出滤器。推荐在滤器置入后就制定患者取出的个体计划来避免相关并发症发生。


十、抗Xa因子监测及抗凝剂量调整


推荐:使用低分子肝素抗凝需要使用抗Xa因子监测,及时调整抗凝剂量,降低出血发生率。


讨论:抗Xa因子是评估肝素或低分子肝素对Xa因子抑制程度的检测,建议在第三次依诺肝素后4小时进行抗Xa测试。预防性抗凝治疗Xa因子水平维持在0.2–0.4 IU/mL,治疗性抗凝>0.5 IU/mL。如果抗凝Xa因子水平过低,应增加依诺肝素10mg剂量后4小时再次进行抗Xa检测。推荐依诺肝素剂量不大于60mg bid;如果在加大低分子肝素剂量后抗凝Xa因子水平仍然过低,需要考虑肝素抵抗或抗凝血酶-III缺乏;隐匿性静脉血栓栓塞伴高血凝块负荷或其他可能因素应该进一步评估。一项研究证实抗Xa因子监测下的VTE抗凝治疗可以降低VTE发生率,并且有50%患者是没有达到预期抗凝效果的。在监测下的药物抗凝也可以减少出血风险;另外由于低分子肝素通过肾脏代谢,我们也应该关注肾功能(肌酐清除率)。


十一、TEG监测下的抗凝剂量调整


推荐:目前没有证据推荐在创伤患者中使用TEG监测对预防性抗凝剂量的调整。


讨论:许多创伤患者在TEG监测下显示高凝状态,且存在VTE高危状态。目前创伤患者抗凝剂量的调整还是基于抗Xa因子监测,但是TEG能够更加全面的反映患者的凝血功能情况。一项对61例创伤及外科术后患者的研究中,患者有31%的DVT发生率,TEG在判断是否有DVT有临床意义,但抗Xa因子监测方面没有统计学意义。存在DVT患者进行TEG测量中的R时间较短。87例患者分为TEG监测组(R调整为1-2min)及常规抗凝组,两组患者R值差异无统计学意义。在TEG监测组中抗Xa因子并没有明显增高。


TEG监测并不能预测抗Xa因子水平,目前没有临床研究证实TEG监测在创伤患者药物抗凝的剂量调整策略有指导作用。


十二、根据体重调整肥胖患者抗凝剂量的方案


推荐:BMI超过>30 kg/m2的患者,可以相应调整抗凝剂量方案:根据抗Xa因子水平及ICU创伤患者的VTE发生率。


讨论:肥胖创伤患者( BMI超过>30 kg/m2 )被认为更容易存在高凝状态及发生VTE。依据体重校正的依诺肝素初始预防方案(50-60kg患者给予0.5 mg/kg, 0.6 mg/kg 或 30 mg,61–99 kg患者给予40 mg,>100 kg给予50 mg)并结合抗Xa因子监测,使其水平维持在0.2–0.4 IU/mL。而一项关于肥胖及非肥胖创伤患者的抗凝治疗研究中,基于体重的抗凝剂量调整并同时检测抗Xa因子水平的方案并没有增加患者出血的并发症发生率。在另一项大规模的研究中,对超大体重(BMI>40 kg/m2)患者使用大剂量抗凝药物后并没有增加出血风险。对于出血风险高的创伤患者,根据体重调整抗凝剂量应该更加谨慎。


十三、其他高风险情况及暂停预防药物抗凝时机


推荐:在活动性出血患者或凝血功能障碍患者中应该暂停或延迟预防性药物抗凝,并需要进行机械预防。


讨论:早期严重创伤导致的创伤凝血病在纠正后会迅速转变为高凝状态,我们应该评估尽早开始预防性抗凝治疗。在出现创伤凝血病的患者,推荐在初步复苏及纠正凝血功能障碍后,尽管凝血功能没有完全恢复,可以考虑开始低分子肝素抗凝。暂停或延迟预防性药物抗凝无疑会增加VTE发生率,所以在出血情况控制后应该尽快抗凝。在中高风险VTE患者,且有药物抗凝禁忌的需要使用机械预防。


十四、怀孕的创伤患者抗凝剂量是否需要调整


推荐:怀孕创伤患者预防性抗凝剂量需要调整。


讨论:根据患者体重和肌酐清除率来调整剂量,初始剂量为依诺肝素30 mg,bid;体重>90 kg调整为40 mg,bid;根据抗Xa因子水平调整:目标为0.2–0.4 IU/mL。


十五、何时暂停或终止预防性药物抗凝


推荐:只有出现致命性活动出血或肝素抵抗情况下需要暂停或终止预防性药物抗凝。


讨论:一旦患者开始预防性药物抗凝后就不要轻易暂停,停止抗凝24小时以上或中断一次抗凝都会导致VTE的发生率明显上升。然而临床上中断抗凝情况仍然十分普遍,据报道有40%的创伤患者因为各种原因有抗凝中断情况发生。在哪些有创操作后暂停抗凝仍然存在争议,绝对抗凝禁忌症包括活动性出血,近期需要开颅手术及脊柱手术。这些患者是否在术后或出血停止后24-72小时重启抗凝仍然存在争议。对极高危VTE的创伤患者,抗凝时间仍然需要反复评估及动态观察,一旦药物抗凝暂停,应该立即进行物理预防。


编译:卢骁 

单位:浙大二院急诊医学中心  国家创伤区域中心

原文:Trauma Surg Acute Care Open 2021;6:e000643.

Doi:10.1136/tsaco-2020-000643

转载自:急诊医学资讯

END


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