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55岁男性、颅骨缺损、高级别胶质瘤复发患者对TTFields耐受良好,疗效稳定

2021-03-02 谢源阳

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分享嘉宾谢源阳医师,点评李学军教授、韩亚骞教授。


本期为大家分享湘雅医院神经外科谢源阳医师带来的一例复发胶质瘤患者使用电场治疗的病例。


病例概况


01

患者基本情况


患者为中老年男性,2016年8月因突发头痛、呕吐就诊于甘肃省人民医院,急诊CT提示右侧颞叶脑出血并破入脑室。患者就诊后意识障碍加重,表现为急性颅高压、脑疝。急诊行了去骨瓣减压术和血肿清除。术后病检提示胶质母细胞瘤,没有行分子病理检查。



2016年8月31日急诊术后复查CT仍显示右侧颞叶脑出血,脑室积血伴脑肿胀


02

诊疗经过


患者随后回到湖南省继续行后续治疗,头部MRI复查提示右侧颞叶仍有强化病灶,结合术后CT,考虑仍有少量出血及病灶残留。患者随后采取了Stupp方案进行规律放化疗。2017年3月复查头部MRI,提示右颞叶异常强化灶明显减少。患者随后并未进行规律复查。



2020年4月患者出现右侧颞部去骨瓣处膨出,随后MRI复查提示颞叶异常强化灶明显增大,遂来湘雅医院寻求治疗。



通过术前和患者家属的沟通中发现患者及家属有积极治疗的意愿,于是向其推荐了电场治疗这种新型的治疗方式,同时考虑到患者遗留骨瓣缺损,我们也进行了相应的文献检索,发现仅有一篇2017年SNO的摘要,分享了4例颅骨缺损病例行TTFields治疗的经验,并没有发现有特殊的不良反应,患者的耐受性均良好。而如果患者术后需行颅骨修补,钛板修补后行TTFields治疗亦缺乏足够的文献支持,且两种情况均不在电场治疗的适应证内。


术后复查MRI


2020年6月1日复查MRI

03

病理检测


患者在湘雅医院行了再次开颅,右侧病变切除术。术后的病检提示间变星型细胞瘤(WHO III级)。分子病理提示MGMT启动子甲基化。随后患者出院后7月开始了TTFields治疗,治疗随访过程中患者依从性良好,也仅有轻微的头部皮肤反应,影像学复查亦提示未见肿瘤的明显进展。



2020年10月30日复查MRI


04

总结


  • TTFields作为复发高级别胶质瘤患者的治疗已经纳入指南,并作为推荐治疗方案

  • 颅骨缺损患者能较好耐受TTFields的治疗。

  • 特殊病例(颅骨缺损、钛板修补)的TTFields治疗仍需要积累更多的临床经验。


专家精彩点评


李学军教授:
患者系胶质瘤复发,2016年因肿瘤卒中行了去骨瓣和肿瘤切除术,术后病理提示为高级别胶质瘤,但未进行分子病理检测,术后使用了Stupp方案进行常规放化疗。此次因为去骨瓣处的隆起而发现肿瘤复发,再次手术指征明确。

患者术前就表达了积极治疗的意愿,亦对新的治疗方式有所了解。但是患者合并颅骨缺损并不是TTFields治疗的适应证,文献检索提示2017年SNO年会一篇摘要报道了4例颅骨缺损患者使用TTFields的经验,患者均有较好的依从性,没有额外的不良反应 ,但是摘要并未提及颅骨缺损的范围。

由于TTFields使用过程中会产生热量,如果再次手术的同期行钛板修补,亦可能由于金属的材料的导热性增加患者的不适感,降低患者使用TTFields的依从性。如果确实有同期行颅骨修补的需求,PEEK材料可能是一个理想的选择。

考虑到患者是复发高级别胶质瘤,我们从尽可能的延长患者生存期的角度出发,在切除复发肿瘤的同时未行颅骨修补,后期再根据患者分子病理结果及康复状态,决定后续治疗方案。

TTFields是一种和既往的放化疗均不同的新型治疗手段,而且本例病例是超适应证使用,这样需要术前和患者及家属进行充分的沟通并取得其理解和支持。本例患者在后期的随访中也表现出了良好的耐受性和依从性。因此,针对每一例胶质瘤患者,都需要主诊医生根据患者的具体情况作出合理化、个性化的建议,实现胶质瘤的精准化治疗。


韩亚骞教授:
这个病例是对STUPP方案治疗敏感的间变型星形细胞瘤,首程治疗控制时间达4年,复发后病理未升级,这是一个治疗规范、成功而且很有意义的病例。

我们知道复发高级别脑胶质瘤只有20%左右的患者能接受再程手术,再程手术是可以带来生存获益的,但再程术后的治疗目前并没有标准方案。

我们应积极使用目前有证据有效的新的治疗方法和手段,TTFields无疑是非常好的治疗选择, TTFields是无创的利用交流电场阻止肿瘤细胞分裂生长的物理抗肿瘤治疗,同药物治疗和放射治疗可以组合治疗并增加疗效。

对于脑胶质瘤这个”大脑杀手”,现在进入了分子病理的时代,准确的组织病理+分子病理可以让我们有准确的治疗方案。我们推荐有经验的MDT团队根据患者的具体病情个体化的制定手术、化疗、放疗、TTFields等等最优组合方式的治疗策略给患者带来生存获益,我们还要关注患者的生活质量,希望能给患者带来最优治疗和疗效。




专家简介



李学军
中南大学湘雅医院主任医师、教授,博士生导师。湖南省脑肿瘤国际科技创新合作基地主任。

中国医师协会胶质瘤专业委员会基础与转化学组副主任委员、中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会国际交流与合作学组副主任委员、国家卫健委医管中心3D打印医学应用专家委员会秘书长、中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会常委、神经外科器械学组副主任委员、中国研究型医院学会脑功能研究与转化专业委员会委员、中国神经科学学会神经肿瘤委员会秘书长、湖南省抗癌协会副理事长。

韩亚骞
湖南省肿瘤医院头颈放疗二科科主任,主任医师
湖南省抗癌协会理事
中华医学会放射肿瘤学鼻咽癌学组委员
中国抗癌协会鼻咽癌专委会委员
CSCO鼻咽癌专家委员会委员
中国医师协会头颈肿瘤专委会委员
中国医师协会脑胶质瘤专委会放疗学组委员
湖南省抗癌协会鼻咽癌专委会主任委员
湖南抗癌协会肿瘤放疗专委会常委
湖南省抗癌协会头颈肿瘤专委会常委

谢源阳

湘雅医院神经外科主治医师。2006年至2009年就读于湘雅医院神经外科,师从袁贤瑞教授,获外科学博士学位。博士毕业后留院工作至今。临床工作严谨负责,无医疗事故及差错,多次2017-2018年作为黄氏奖学金资助访问学者在美国斯坦福大学分子影像中心访学,专注于胶质瘤的早期发现、诊断以及新的分子探针的研究,共发表了10余篇本专业相关论文。参与了多项国家、省级课题和可吸收颅骨锁的临床试验研究。参加蛇牌学院的内镜培训,积极探索神经外科新的手术方式。多次承担本科、八年制、留学生的临床带教工作,多次参与科室对外接待和交流活动。




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