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难治性强迫症外科治疗

2021-03-03 杜汉强

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杜汉强医师为大家带来难治性强迫症外科治疗,欢迎阅读及分享

-目录-


  • 强迫症概述

  • 难治性强迫症

  • 强迫症外科治疗

  • 总结


一、强迫症概述


 定义 


强迫症是以强迫思维和强迫行为主要临床表现的神经症。核心特点是“强迫”和“反强迫”并存,两者的冲突使病人焦虑和痛苦。

 流行病学 


  • 世界范围内终身患病率为0.8%-3%左右

  • 中国患病率为0.5%-1%

  • 发病高峰18岁之前,就医高峰为20-29岁

  • 75%左右病人存在慢性持续病程


 临床症状 


强迫思维—反复出现在脑海的想法、怀疑和冲动。怕脏、怕细菌、过度关注小概率事件,如总是担心乘坐的飞机会不会失事;强迫性回忆,比如对出门后有没有锁门反复回忆等。



强迫行为—反复清洁洗涤、反复检查、强迫性仪式动作、反复计数等。



 发病机制 


  • 理化因素:脑神经递质出现失衡状态

  • 精神、社会心理因素

  • 性格、遗传因素:直系亲属22%-50%


 病理生理 


  • 5-羟色胺、DA受体、中枢谷氨酸能神经元功能障碍——基因学上

  • 皮质 - 纹状体 - 丘脑 -皮质环路(CBTC)存在异常,该环路的关键组成部分包括眶额皮质(OFC)、ACC 和纹状体


 CBTC包括 


  • 直接通路(发挥兴奋作用的皮质⁃纹状体⁃苍白球内侧⁃丘 脑⁃皮质通路)

  • 间接通路(发挥抑制作用的皮质⁃纹状体⁃苍白球外侧⁃丘脑底核⁃苍白球内侧⁃丘脑⁃皮质通路)



 评估量表 


  • 耶鲁-布朗强迫症状量表(Y-BOCS)-评估严重性及治疗效果--最常用

  • 汉密尔顿焦虑、抑郁量表 HAMA HAMD

  • 社会功能缺陷筛选量表 SDSS

  • 简明生活质量幸福与满意度问卷

  • SF--36健康调查量表

  • 焦虑自评量表 SAS


 诊断标准 


  • ICD-11系统:CIDI、SCAN

  • DSM系统:SCID-I

  • 生物学、维度系统-个体化


 治疗 


目标:症状显著减轻,社会功能恢复,有效应对压力及减少复发

一线治疗:认知行为治疗CBT+SSRIs

物理治疗:经颅磁刺激、电休克、无抽搐电休克疗法

外科手术治疗:内囊毁损术、DBS


 预后 


荟萃分析显示,无论采用药物治疗还是心理治疗,抑或二者合用,强迫症治疗有效率仅40%~60%,临床痊愈率则更低。与其他常见精神疾病相比,这样的疗效的确不够理想。正因为如此,强迫症被认为是一种难治性精神疾病,甚至被称为“精神癌症”。


二、难治性强迫症


 定义 


至少3种足够剂量和足够疗程的SRIs和氯米帕明治疗,联合至少2种第2代精神病药作为增效剂,并且使用足够剂量SSRIs治疗的同时进行CBT治疗3个月,以上所有治疗均无明显效果的患者。


目前,心理治疗和药物治疗可使大部分强迫症患者获得改善。但仍有部分患者(10-20%)不但对各种治疗都无反应,而且还呈恶性病程,基本丧失了社会功能。这些患者不能工作、不能结婚、不能生孩子,甚至不能离开自己特定的房间。他们的生活被扭曲,承受着强迫症的痛苦煎熬,没有改善的希望。



 难治的原因 

  1. 病理机制不明,缺乏针对性药物

  2. 疾病未治时间长

  3. 临床治疗不规范

  4. 心理治疗可及性差

  5. 高共病率增加治疗难度


三、难治性强迫症手术治疗



 立体定向毁损术 

  • 内囊毁损术

  • 前扣带回毁损术

  • 尾状核下束毁损术

  • 边缘系统脑白质毁损术


 脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS) 

  • VC/VS

  • 内囊前肢ALIC

  • 伏隔核

  • STN

  • ITP

  • BNST



 双侧内囊毁损术-经典靶点 


  • 1949年,精神科医生Jean Talairach首次尝试。

  • 1951年,伽玛刀发明者Leksell利用立体定向放射毁损治疗精神疾病患者。

  • 毁损部位在内囊前肢,位于腹侧尾状核的上部,其目的是阻断眶额叶和丘脑、尾状核的纤维联系。

  • 治疗方式:热凝毁损、伽玛刀,效果差别不大



 双侧内囊毁损术 


长期有效率为40-70%

内囊前肢靶点位于 AC 前部 15~17 mm,中线旁开 15~17 mm,AC-PC连线下方 2~4 mm,旁开角度 21°~35°。



 立体定向毁损术 


长期有效率为30-50%

靶点位于扣带回背侧前部和扣带束,胼胝体膝后10-15mm处,胼胝体顶部上方1mm,AC-PC外侧5-7mm


 双侧前扣带回毁损术 


Freeman和 Watts等在1942年首次使用前扣带回毁损术来治疗精神疾病患者,并且发现合并有焦虑症状的患者效果明显。

阻 断 了 扣 带 回 皮 质 与 眶 额 叶 和边缘系统的 信 息 传 导,从而改善患者的强迫症状。



目前的证据不足以直接比较扣带回毁损和内囊毁损,对于何时选择一种手术而不是另一种也不能给出建议。



 前扣带回+双侧内囊前肢毁损术 



 立体定向毁损术并发症 


常见并发症为疲劳、癫痫、大小便失禁、人格改变、体重增加等,总体来说多数为短暂、一过性的。

伽玛刀术后可能出现放射性脑水肿和放射性脑坏死。



 脑深部电刺激术DBS 



  • Nuttin1999年首次发表了DBS治疗强迫症有效的研究,靶点双侧内囊前肢,4例重度病人3例有效。

  • 陆续有许多DBS治疗强迫症的研究,包括随机双盲试验,证实其疗效。

  • DBS在2009年相继获得了FDA批准的“人道主义器械豁免”和欧洲药品管理局的完全批准,由此逐渐从实验阶段转向临床治疗。

  • 靶点:VC/VS、ALIC、NAc、STN、ITP、BNST。

  • 至今全世界完成DBS强迫症手术300台左右。


 脑深部电刺激术DBS靶点选择 


  • ALIC、NAc和VC/VS的有效率较高

  • 总体治疗有效率为60%左右



 脑深部电刺激术DBS靶点效果比较 


没有最佳靶点,只有最适合的靶点。



结论:不同靶点强迫量表改善无明显差别,但不同靶点对其他症状会有不同改善,如STN改善认知,内囊改善情绪,说明每个靶点对应不同的脑网络连接。


如何选最适合的DBS靶点?


  • 精神类疾病均有异质性。

  • 每个强迫症患者强迫的点不一样。

  • 不同的强迫症状激活不同的额叶区域,如强迫清洁激活眶额内侧,强迫检查激活前额叶背外侧。



 如何找最适合的靶点?




 DBS并发症 


  • 并发症包括手术相关,如出血、植入物感染、导线断裂等。

  • 与电刺激相关的,如一过性狂躁、加重抑郁、加重自杀意念,此类副作用一般多出现在耗 尽电池或刺激转变为非刺激时期。



 中国手术治疗OCD的情况 


  • 国内毁损术最早有文献发表是1991年,几十年来发表的论文10余篇,基本都发表在2015年以前,疗效与国际报道类似。

  • DBS强迫症手术国内最早文献报道为2008年由上海第85医院、瑞金医院、上海精神卫生中心共同完成6例NAs DBS,之后还有2个中心发表2篇内囊前肢DBS,病人分别为2人和4人,强迫症状改善良好。

  • 2016年中国强迫症治疗指南不推荐手术为治疗方案,缺乏精神病学界的认可,不愿转诊到外科。

  • 专业治疗中心少,不够规范、经验缺乏。


四、总结


  • 强迫症是一个发病率高的疾病,有较高的致残率,但很多患者未寻求医治。

  • 难治性强迫症治疗难度大, 病人无法正常生活。

  • 外科手术治疗难治性强迫症效果良好,在其他治疗效果不好的情况下,可在多学科的共同协作下,选择毁损手术或DBS手术治疗。


作者:南部战区总医院神经外科 杜汉强

编辑:Liberal

图片:源自网络


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