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脑静脉血栓形成出血转化因素分析

2021-02-27 凌冶平 朱悦琦

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篇末彩蛋——关注脑静脉血栓

在一项关于脑静脉和硬脑膜窦血栓形成的大型临床前瞻性研究中发现,伴发脑出血的患者年龄较大,症状严重,急性临床表现为昏迷、局灶性神经功能缺损和癫痫发作。在影像学检查中,患者更常出现双侧病变和伴随梗塞。本研究旨在评估出血性CVT的临床特点和影像学特征,并验证出血性CVT是否与血栓负荷相关。


——摘自文章章节

【REF:Afifi K,et al. J Neurol. 2020;10.1007/s00415-020-10008-0. doi:10.1007/s00415-020-10008-0】


研究背景

脑静脉血栓形成(Cerebral venous thrombosis,CVT)在40%的患者伴发有颅内出血。颅内出血与静脉压升高,局部缺血和随后的血脑屏障破坏以及红细胞渗漏相关。在既往实验模型中,皮层静脉内血栓形成与出血密切相关。此外蛛网膜下腔出血部分是由于皮层静脉破裂所致。CVT伴发出血是不良预后因素。因此对于非创伤性颅内出血的患者,应考虑CVT的诊断。在一项关于脑静脉和硬脑膜窦血栓形成的大型临床前瞻性研究中发现,伴发脑出血的患者年龄较大,症状严重,急性临床表现为昏迷、局灶性神经功能缺损和癫痫发作。在影像学检查中,患者更常出现双侧病变和伴随梗塞。本研究旨在评估出血性CVT的临床特点和影像学特征,并验证出血性CVT是否与血栓负荷相关。


研究方法

本研究选取来自欧洲和墨西哥10个机构, 2001年至2015年共285例脑静脉血栓形成(CVT)患者进行回顾性分析。入组标准:年龄≥18岁;经MRI,MRV,CTV或DSA证实为CVT;在症状发作(头痛,癫痫发作,精神状态改变和局灶性神经系统症状)的2周内进行NCCT检查。


主要收集了患者基线特征及临床症状(分为头痛,局部神经系统症状,癫痫发作和精神状态改变)。收集了关于是否有抗凝血酶缺乏症、蛋白C或蛋白S缺乏症、活化蛋白C抵抗、凝血因子Ⅴ基因点突变、PT20210 G-A突变或抗磷脂综合征的数据。还收集了静脉血栓形成(妊娠,产褥期,药物使用)和与CVT相关的状况(恶性肿瘤,血液学异常,血管炎和自身免疫性疾病)的危险因素。


影像学数据主要根据NCCT评估是否存在出血及其详细特征,包括脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)、皮质旁小出血灶<20mm(juxta-cortical hemorrhage,JCH)、硬膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)、蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)(如图1)。根据NCCT上的出血情况,将患者分为两组:(1)出血性CVT组和(2)非出血性CVT组。


图1. CVT的出血类型。(A)左横窦CVT患者ICH;(B)上矢状窦CVT患者的JCH;(C)上矢状窦CVT患者SAH合并ICH;(D)上矢状窦CVT患者的左额SDH。


研究结果

在285例CVT患者中,17例没有确认图像,8例没有确认静脉血栓形成。最终260名CVT患者纳入该研究,平均年龄42岁,其中192名(73.8%)是女性。出血性CVT患者为102名(39.2%)。CVT出血患者的基线特征如表1所示。年龄、既往血液病、静脉血栓栓塞家族史与出血相关。单纯头痛的临床表现较少见于出血患者。


表1. CVT患者基线数据


图2显示了102例出血性CVT的出血类型。ICH 64名(62.7%),JCH 30名(29.4%),SAH 24名(23.5%),SDH 11名(10.7%)。单纯出血(77%)比合并出血(23%)更频繁。 SAH在合并出血病例中占20/23(86.9%)。

69位患者(67.6%)单侧受累。出血性CVT患者中有42位(41%)累及顶叶,额叶和颞叶分别占34(33.3%)和35(34.3%)。21位(20.5%)累及枕叶,基底节累及6位(5.8%),小脑累及3位(2.9%)。没有脑干出血。在所有出血病例中,有8例(7.8%)出现了双侧出血性CVT。


图2. 出血性CVT出血类型分布图


出血性CVT与非出血性CVT间体征没有差异[77(76%)vs128(82%),p=0.28]。血栓负荷测量的第一次成像与确诊成像之间间隔为0天(四分位区间0-1天)。出血性CVT和非出血性CVT之间的血栓静脉段分布也相似(表2)。在单独出血类型和合并出血类型病例之间,在单侧和双侧出血之间以及在单次出血与多次出血之间,受累静脉段的数目没有差异。


表2. CVT中血栓负荷与出血的关系


出血组和非出血组的血栓静脉分布如表3所示。上矢状窦是唯一与出血有关的,其中上矢状窦部分血栓形成(38%的出血率)比上矢状窦完全血栓形成(16%的出血率)更常见。 与单纯的皮层静脉血栓形成或单纯的上矢状窦血栓形成(37%,p=0.39)相比,矢状上窦和皮层静脉同时受累(44%)的ICH并不常见。额叶ICH与上矢状窦CVT密切相关(p<0.001)。颞叶ICH与横窦CVT密切相关(p=0.005)。


表3. CVT患者血栓形成的静脉段分布


对整个队列进行多变量分析时,以下因素与出血性CVT相关(年龄OR 1.02,95%CI 1.01-1.04,上矢状窦血栓形成,95%CI 1.15–3.49,非单纯性头痛OR 6.7,95%CI 3.05-14.88和有静脉血栓栓塞家族史OR 6.4,95%CI 1.45-28.5)。


研究结论

广泛的窦性血栓形成似乎不是脑静脉血栓形成后出血转化的主要因素。涉及上矢状窦的静脉血栓形成与出血性转归有关。


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