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多动脉供血区梗死和大血管病变

2021-02-26 陈红兵

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多动脉供血区脑梗死是指病灶累及:前循环+后循环,MCA+ACA,双侧ACA,双侧MCA,等等。

大脑动脉包括:大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)和大脑后动脉(PCA)。MCA和ACA由颈内动脉发出,属前循环;PCA通常起自于基底动脉(BA)末端,P1段发育不良或胚胎型后交通动脉变异情况下,PCA主要或完全由前循环颈动脉供血。脑梗死病灶一般局限于前循环或后循环;前循环脑梗死通常仅累及MCA或ACA供血区。

多动脉供血区脑梗死是指病灶累及:前循环+后循环,MCA+ACA,双侧ACA,双侧MCA,等等。最为熟知的多动脉供血区梗死病因为心源性栓塞;其他还有系统性低灌注,头颈部大血管狭窄-闭塞等。



心源性栓塞

病例A
女,60岁;风湿性心脏病,房颤


FALIR:左侧ACA和MCA梗死




△颅脑TOF-MRA未见明确异常


病例B
女,69岁;高血压,二尖瓣关闭不全,房颤



DWI:右侧MCA+PCA梗死




△TOF-MRA:右侧颅内段颈动脉严重狭窄,右侧PCA未见显影



△复查TOF-MRA:原狭窄-闭塞动脉再通,右侧胚胎型后交通动脉


病例C
女,79岁;高血压,房颤



DWI:右侧MCA+ACA+PCA大范围梗死




△TOF-MRA:右侧前循环和右侧PCA未见显影


不明原因栓塞性梗死

病例D
男,42岁;经充分评估未发现脑梗死病因



DWI:左侧MCA大范围梗死



DWI:右侧小脑梗死



颅脑TOF-MRA未见明确异常



颈部CTA未见明确异常


大血管病变

笔者实践发现,约半数多动脉供血区梗死与大血管病变相关,急性期多呈进展性病程,机制主要是栓塞和血流动力学障碍。识别大血管病变相关多动脉供血区梗死的病因和机制将有助于治疗决策、改善预后。

颈动脉病变

病例E
男,69岁;鼻咽癌放疗后,高血压



DWI:右侧ACA+MCA梗死



△TOF-MRA:右侧颈动脉闭塞


病例F
男,39岁;充分检查未发现明确危险因素



DWI:左侧MCA+ACA梗死



颅脑CTA:左侧颈内动脉远端闭塞


大脑前动脉病变

病例G
女,72岁;高血压,糖尿病




DWI:双侧ACA梗死,以左侧为著



△TOF-MRA:右侧ACA A1未显影(闭塞或未发育),左侧ACA A1局部狭窄(白箭),左侧ACA A2闭塞(橙箭)


病例H
女,68岁;高血压,糖尿病




DWI:双侧ACA梗死



TOF-MRA:双侧ACA闭塞


复杂多发脑动脉病变

 一些特殊情况下,多条脑动脉存在严重狭窄-闭塞,并在各供血区均出现急性梗死,此时血流动力学障碍是主要卒中机制。此类病例急性期大都呈进展病程,因此尽早识别病因和病理机制,采取解除狭窄-闭塞、保护/提升侧支循环等措施,可能阻止病情加重和改善预后。


病例I
女,46岁;高血压,高脂血症;双侧MCA狭窄,双侧MCA梗死





△DWI:双侧MCA梗死



TOF-MRA:双侧MCA M1严重狭窄


病例J
女,72岁;高血压,糖尿病






DWI:左侧MCA+ACA+PCA梗死




TOF-MRA:左侧ACA严重狭窄(白箭),左侧颅内段颈动脉严重狭窄(橙箭),左侧PCA闭塞(红箭)


病例K
女,77岁;高血压,糖尿病高渗昏迷





DWI:双侧MCA梗死,右侧PCA梗死




△TOF-MRA:右侧大脑后动脉闭塞(橙箭),右侧颅内颈动脉狭窄(黄箭),左侧MCA下干闭塞(红箭)


病例L
男,53岁;高血压,长期重度吸烟和大量饮酒



DWI:右侧ACA+MCA大范围梗死



TOF-MRA:右侧颈内动脉末端(白箭)和右侧ACA A2(黄箭)闭塞



DSA(侧位):右侧颈内动脉远端闭塞(白箭)



DSA(正位):右侧颈内动脉远端闭塞(白箭)



DSA(正位):右侧ACA A2闭塞(黄箭)



DSA(正位):右侧PCA经软脑膜侧支循环代偿同侧前循环血流



DSA(侧位):右侧PCA经软脑膜侧支循环代偿同侧前循环血流,但右侧额部代偿不良(和梗死部位吻合)


病例M
男,54岁;长期重度吸烟






DWI:脑干、小脑、左侧内部+后部分水岭梗死



TOF-MRA:左侧MCA M1闭塞(白箭),双侧椎动脉闭塞,仅见基底动脉淡淡显影(橙箭)

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