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颅脑创伤后颅骨成形术专家共识

2021-02-25 刘子源

1

去骨瓣减压术能控制颅内压并减少死亡率,生存者的预后各不相同,但是其相关的并发症是值得关注的。


一、介绍

去骨瓣减压术(DC)是颅脑创伤后常用的手术方法[6,100]。去骨瓣减压术能控制颅内压并减少死亡率,生存者的预后各不相同,但是其相关的并发症是值得关注的[29,36]。颅骨成形术(颅骨成形术)是DC后进行颅骨重建的手术,尽管有大量关于颅脑创伤后进行去骨瓣减压的文献,在指南[6]中却没有包含与颅骨成形术相关的可行的推荐意见。

其结果是许多问题都有待讨论,包括颅骨成形术的指征,最佳的手术方式,最佳的材料,颅骨成形术的时间,伴发脑积水的颅骨成形术和小儿患者的颅骨成形术等 [13, 18, 23, 37, 47, 69, 75, 93, 94]

当健康议题特别复杂或具有争议性,基于证据的指南又缺乏相关的高质量证据时,进行一项基于共识的程序是一种切实可行和有效的解决办法。这一程序是根据最有效的证据或实践,由专业人士达到共识的一项确定的、正式的方法论工具。为了能有效地指导临床实践,一组专家通过对临床问题和相关的科学性资料的调研,最终达成了能反映共同持有观点的临床推荐意见[39]

为了优化需要进行颅骨成形术的颅脑创伤患者的治疗,国际共识会议的主要目的是通过基于共识的方法达成推荐意见。



二、方法

(一)支持机构
共识会议于2018年6月21-22日在意大利的那不勒斯举行。本次活动是在关于神经创伤的最新进展的国际会议(ICRAN)期间组织的,ICRAN是世界神经外科学会联盟(WFNS)神经创伤学会(NTC)的会议。ICRAN 2018举办的赞助单位包括意大利神经外科学会(SINch)、欧洲神经外科协会(EANS)、国际神经创伤学会(INTS)、GLOBAL NEURO、意大利麻醉镇痛复苏和重症监护学会(SIAARTI)、意大利神经康复学会(SIRN)和健康研究国际机构-神经创伤全球健康研究团体(NIHR GHRGN)。WFNS的NTC和NIHR GHRGN支持了本次共识会议。


(二)准备工作
在会议之前,组委会提出并确定了被认为需要讨论的5项主题:(1)颅骨成形术的指征与手术技术;(2)材料;(3)手术时机;(4)DC后患者的创伤性脑积水和(5)儿童患者。


(三)共识会议
作为ICRAN 2018会议的一部分,共识会议以口头演讲的开放式会议形式开始,对以创伤后DC和随之而来的颅骨成形术为主题的最新文献进行了更新。


(四)参与专家和工作团队
被邀请的共识会议参与者要求能满足广泛的地区代表性。根据5个预设的主题将他们分到5个小的工作小组。为了讨论已发表的有效证据和他们的个人临床经验,每个工作小组在单独的房间进行会议。然后,通过两位协调人的协调,在文件中同意/不同意的确认区域,以及为了临床实践和需要未来进行研究而预先列出的推荐意见清单中,每个小组都要做出总结。除了国际神经外科专家团队,还有物理治疗和康复(PM&R)医师作为C3参与者被邀请到讨论脑积水和颅骨成形术时机的小组中。


(五)表决方式的选择
在小组讨论之后,所有代表参加了下一个环节,协调人在此环节中展示了他们小组的总结文件。推荐意见将由所有参与者通过观众参与软件(Glisser Limited, London, UK)进行实时、匿名投票。附件(可以通过线上方式)中概要性地总结了都接受的意见和达到很低一致性水平的意见。

同意的程度通过三级Likert量表(同意、不确定和不同意)来进行表达。每条意见需要得到70%同意才能成为最终的共识意见。通过第一轮投票,如果推荐意见的同意水平接近70%(比如恰好高于或低于)、具有很高的不确定性或同意与不同意的水平接近,则会被选出来进行现场讨论并进行第二轮投票。2017年9月,相似的方法学在剑桥举办的关于TBI治疗中DC的作用的国际共识会中也曾被采纳和报道过[35]

所做的决定采用的是基于共识的方法学,而不是譬如GRADE的方法,这是根据关于颅骨成形术的绝大部分研究都是回顾性观察研究这一事实。迄今为止,仅发表了两项pilot对照研究,并且所有的证据水平都低。


三、主题1:指征与手术技术

(一)概览
术语“创伤后颅骨成形术”(颅骨成形术)是指TBI患者在接受DC术后对颅盖部分进行重建的择期手术。去骨瓣减压术可以在伤后早期或晚期进行,称为初级或次级DC (primary/secondary DC) [52]。由于许多文献对DC中去除骨瓣的的大小和/或侧别(即单/双侧)描述差异很大,因而报告的颅骨成形的大小差异也很大[75]。然而,重要的一点是,无论颅骨缺损的具体面积是大还是小,都可能与严重的神经-心理结局相关[21,27]。成人重型颅脑损伤诊疗指南(第4版)明确推荐实施额颞顶大骨瓣DC(不少于12 cm×15 cm,或直径15 cm),其在降低死亡率、改善重型TBI患者的神经功能方面均优于额颞小骨瓣DC[6]


近年来的临床试验使得对于重型TBI和其他状况下应用DC有扩大化的趋势,即便在那些手术资源有限的地区也是如此[11]。DC的推广不可避免地带来手术细节不一致等问题。一个需要考虑的基本问题是,因为DC之后是要行颅骨成形的,最好在DC的手术计划中就为未来的成形术做好准备。因此DC的手术计划中切口设计需要考虑到头皮外伤特征、处理急性病损所需要的DC部位、骨瓣大小、DC类型,还需要考虑到硬膜及皮肤的缝合以及DC术后急性并发症的识别和治疗等内容。这些要素都有助于后续颅骨成形术的顺利实施。

一般认为颅骨成形术的实施指征如下:(1)修补颅骨缺损,(2)预防和治疗DC相关并发症,包括脑外液体积聚、脑脊液(CSF)循环动力学异常和/或吸收障碍导致的脑积水、,(3)容貌损害导致的精神-心理反应,(4)气压伤顾虑相关的康复治疗受限,(5)以及皮瓣凹陷综合征[46]


(二)投票结果
1. 讨论对象为外伤后DC术后颅骨成形术。(97.2%同意)
2. 该讨论包含双额或额颞顶DC术后的颅骨缺损。(97.4%同意)
3. 只要无医学禁忌,在获取知情同意的基础上,DC术后应尽可能实施颅骨成形。(100%同意)
4. 颅骨成形术指征包括解剖重建(CSF屏障、骨骼与软组织)、生理状态恢复以及促进功能和心理康复。(100%同意)
5. 条件允许应通过三维重建辅助术前规划,有助于手术的实施。(81.6%同意)
6. 去骨瓣区域外观饱满不是颅骨成形术的禁忌证。(81.6%同意)
7. 围术期暂时性的CSF转流对颅骨成形术手术可能有帮助。(92.3%同意)
8. 人工植入物和骨瓣与周围颅骨应该固定可靠。(87.2%同意)


(三)未来研究方向
在TBI的诊治中,异质性非常突出[61]。特别是,不同国家之间的差异表现在资源的不平衡上(诸如三维重建术前规划/3D打印、PEEK/钛板植入材料等)。尽管一小部分国家拥有较高的技术水平,绝大多数DC都是在中低收入国家开展的,在这些国家不仅TBI发生率高,DC也是常常作为治疗重型TBI的首选方案而存在的。性价比是一个实实在在的问题,但廉价的解决方案未必经得起长时间的考验。尽管钛板比自体骨稍显昂贵,后者作为植入物却与更高的感染风险相关,因而在性价比方面两者似乎不相上下[99]

未来研究的潜在方向(尤其是在资源有限的情况下)在于开发用于免除或减少额外花费(诸如骨瓣保存或异种假体)的技术替代方案,或是如众多文献讨论的那般,采取尽可能避免二次手术的方案(诸如铰链开颅术*以及其变形方案如四象限或扩展性开颅术)[2, 48, 80, 85]
(*译者注:此处原文为hinge 颅骨成形术,结合上下文疑应为hinge craniotomy,即将骨瓣置于原位而非去除骨瓣,依靠骨瓣上抬达到减压效果的开颅术。)


四、主题2:材料

(一)概览
尽管一直存在争论,目前尚无文献报道最好采用哪种材料进行颅骨成形术[86]。文献中关于颅骨成形术最佳材料的争论主要集中在自体骨和其他生物材料的选择,无论是生物材料还是其他合成材料[31]。颅骨成形术的材料选择这个领域是不断发展和进步的。


1. 自体骨
自体骨因其较高的生物相容性和较低的成本而成为最常用的颅骨成形术重建材料[22,28,47,68]。然而,自体骨具有与自身材料特性相关的颅骨成形术并发症:骨瓣吸收(BFR)[89]。这与预后高度相关,因为可能需要再次手术。特别是在由于BFR导致结构破坏需要使用异体材料与自体骨进行替换。BFR的病因很多,可能是感染、缺乏足够的头皮和(或)硬脑膜供血以及缺乏与周围颅骨的融合。

在取出骨瓣后,将骨瓣及时保存在腹部皮下或肌肉下或其他体外骨生物库内是十分必要的。根据国家政策,后一种选择在一些国家是强制性的,它也被认为是BFR的主要原因。然而,Corliss等人在一项系统回顾中发现,在感染、再吸收或再手术率方面,体外低温保存与腹壁储存在BFR发生上没有统计学上的显著差异[13]

在使用自体骨时,BFR仍然是一个值得关注的问题。在最近的一项系统性回顾和荟萃分析中,[62]自体骨瓣作为植入物再次手术的风险增加主要与BFR发生有关,与其他合成材料相比,发生感染率没有增加。也有报道称,年轻、分流依赖和骨瓣碎裂是BFR的独立危险因素。[53,81]一项前瞻性多中心研究显示主要并发症的进展主要是由于BFR。[38]

2. 聚甲基丙烯酸甲酯(有机玻璃)
聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)是一种不可吸收、可透射线、惰性且非常常见的颅骨成形术异体材料。[22,47]液态PMMA具有易成型和价格低廉的优点,为那些资源匮乏地区提供了一个有效的解决方案。对于手术部位感染(SSI)而多次尝试颅骨成形术失败的患者,由于液态PMMA可以浸渍抗生素,因此可以作为颅骨成形术的一种选择。[32]

3D实体定制PMMA假体消除了液体PMMA的缺点, [24]比如聚合放热反应、需要外科医生术中制备、孕期禁止使用以及存在有毒气体释放的缺点。


3. 钛
在颅骨成形术中钛可塑形为板状、网状或使用3D技术制作成多孔植入物。硬度和稳定性是该材料的主要优点。[33]最近的一项随机对照研究报道,[31]与自体骨相比,钛板具有更好的外观和功能,且不增加整体医疗成本,因此选择钛板是最常见的解决方案。然而,非生理热传导、在放射检查下有明显伪影和术中整形困难是主要的缺点。钛网在厚度、刚度、整合度等方面均具有较强的非均质性。钛板可以根据颅骨缺损的大小进行手工成形,硬度越低,钛网的可塑性越强。术前放射治疗和游离皮瓣覆盖范围被认为与并发症相关。一项50例患者的研究表明,软组织萎缩发生率的增加与钛网的使用相关,尽管钛网通常具有良好的耐受性。

最近,3D多孔钛网被认为是[19]的可靠替代品。尽管目前使用3D多孔钛网成本高且文献支持有限,但由于手术用时短且能完成最复杂的颅骨重建,因此具有良好的应用前景。

4. 聚醚醚酮(PEEK)
聚醚醚酮(PEEK)是一种更新的颅骨成形术材料,也是一种惰性、耐用、机械性能良好的材料,但在这次共识会议上,还没有关于其长期疗效和并发症发生率的研究。一篇系统综述和荟萃分析报道,与自体骨移植相比,PEEK有术后并发症发生率降低的趋势。[77]此外,据报道与钛板颅骨成形术组相比,采用PEEK 颅骨成形术组的总体并发症发生率(包括术后新发癫痫、术后植入物外露和颅骨成形术术后再次手术发生率)更低。[102]需要在手术医院内进行灭菌,由于表面光滑而增加了皮下积液形成的可能性是这种材料的主要缺点。


5. 多孔羟基磷灰石(HA)
多孔羟基磷灰石(HA)是骨植入物的主要组成部分。骨基质干重的大约50%为无机材料,其中最丰富的是HA。[41]HA的一个优点是它的生物相容性,因为其没有宿主免疫相互作用或系统性/局部毒性[9]。多种研究证实了多孔HA植入物的骨传导性和生物相容性。[72]

假体在植入后的头几个月因其多孔结构而发生骨折是该材料的主要缺点。然而,多孔结构的特殊性为头部创伤和骨折后的自我修复提供了可能。[87]1549例患者术后并发症分析显示骨折发生率为2.1%,因骨折而再手术发生率为0.9%。[88]在植入物骨折中,再次手术的发生率为44.4%,自我修复的发生率为18.1%。一项关于HA与钛的随机预试验发现,HA组26例患者中有2例(7.7%)发生植入物相关伤口感染,而钛组24例患者中有5例(20.8%)发生伤口感染(p = 0.407)。随访6个月,两组均有7例患者需要再次手术(HA组26.9%,钛组29.2%)。由于样本量有限,这些结果需要谨慎解读。[60]


(二)创伤后DC术后颅骨成形术相关材料的并发症
颅骨成形术术后的并发症可能是由手术本身引起的,也可能明显是与颅骨成形术手术无关的因素造成的。因此,将与颅骨成形术相关的并发症从患者先前去骨瓣的并发症中分离出来仍然是一个挑战,并且,正如我们的讨论所证明的,目前还没有一种材料明显优于其他材料。

根据Walcott等的报道,颅骨成形术并发症的预测因素有:既往有再手术病史、合并症如不健康体重指数(BMI)、吸烟、存在糖尿病的脑卒中患者以及脑室腹膜分流术(VPS) [96]。发生在DC和颅骨成形术后皮瓣的相关并发症也有报道,[18] 但用于颅骨成形术的不同生物材料与并发症类型、程度之间的关系尚未见报道。DC的位置似乎与颅骨成形术并发症有关。使用不同生物材料的分析发现,与使用不同颅骨成形术材料的半侧/双侧颅骨成形术相比,[16]双额颅骨成形术的并发症风险增加2倍,发生感染的风险增加2.5倍。一项关于自体颅骨成形术的回顾性研究报告显示,12例双额自体颅骨成形术中67%需要再次手术,49例单侧自体颅骨成形术中16%需要再次手术(p < 0.01)[23]

在对98个PMMA 颅骨成形术患者至少2年的随访中,有9个植入物被移除,其中8个是因为额窦感染[9]。在对1549例HA植入患者的分析中,双额缺损患者的感染发生率最高(3.8%)。[88]到目前为止,英国一项关于174例钛板颅骨成形术的大型回顾性研究[69]表明双额植入是并发症最相关的危险因素之一,并发症发生率为40%。

对于感染颅骨成形术患者,通常的治疗方法是移除骨或异体植入物,直到手术区域完全愈合。在不久的将来,有必要使开发的材料既能抵抗移植物反应,又能针对感染进行更有效的药物治疗。

最近一项针对4例感染并发症的研究表明,多孔HA 颅骨成形术可用于改善假体保存,[37]因为其生物挂膜率较低,血管重建增加。这提示由于多孔结构和抗生素的靶向治疗,血管重建导致了抗生素的“原位”摄入,可能会防止植入物摘除。

这一理念可能表明应用表面多孔材料如HA和3D多孔钛的颅骨成形术有广阔的应用前景。


(三)投票结果
1. 与临床结果、美容和并发症有关的最佳颅骨成形术材料(即自体骨,人工合成材料)仍然未确定。(88.5%同意)
2. 自体骨移植有骨吸收的风险。(100%同意)
3. 储存方法对吸收速率的影响尚不清楚。(88.5%同意)
4. 随着时间的推移,骨吸收会影响皮下储存的骨,因此可以考虑早期颅骨成形术。(96%同意)
5. 颅骨成形术的时机对自体骨吸收率的影响尚不清楚。(88.5%同意)
6. 定制的植入物可能有更好的美容效果,这需要进一步研究。(92%同意)


(四)未来研究方向
纳米技术在HA/聚合物复合材料中的应用无疑是优化HA作为生物相容性材料的关键。[25] 多孔钛板本身是惰性的,没有表面生物修饰导致表面活性较差,但在没有表面生物修饰的情况下仍然可以观察到一定的骨生长速率(bone in-growth rate, BIR)。然而,当HA被硅-羟基磷灰石(Si-HA)覆盖时,可以看到大量的骨生长, Si-HA涂层的多孔钛骨生长速率最高。[101]现在几乎所有的材料都被用于生产3D 颅骨成形术患者专用植入物(PSI)。有人认为这将改善美容效果,但还没有证据证明这对治疗结果有积极的影响。3D打印和立体蚀刻技术在神经外科中的应用可能会有越来越多的应用[3],例如创建填充PMMA液体的模具[7,58],从而在术中能获得对称的颅骨成形术而不受外科医生手工技能的限制。为了构建一个结构性的基础可以采用直接金属激光烧结的立体光刻技术来制作钛网[10,65],而定制的多孔钛网可以使用电子束熔化技术来塑形。[19]

在不久的将来,人工植入的障碍,如成本、对临床医生改善结果的信心不足、政府和医疗保险,[74]将有望随着这项技术的广泛应用而减少。

关于颅骨重建的最佳材料,还需要进一步的研究提供证据来支持。


五、主题3:手术时机

(一)概览
无论是回顾性队列、前瞻性研究还是对于文献的荟萃分析都未能明确描述DC和颅骨成形之间时间间隔和主要并发症以及预后的关系[14, 16, 55, 68, 76]。文献对于“早期颅骨成形”的界定也颇为含糊,从DC后4周到12周均有报道。因为文献的不一致性,颅骨成形时机对于功能预后的评价很难具体衡量[22, 31, 47, 86]。然而,一个近期发表的系统综述提出颅骨成形“可能改善神经功能,且早期颅骨成形可能增强该效果”[63]

不少文献报道早期修补与更低的并发症风险相关[8, 78, 79, 82, 98]。然而,也有研究称早期修补并发症风险更高,尤其是术后6个月内的感染风险[83, 91]

关于颅骨成形带来的获益(诸如改善体位性血流变化、改善脑血流储备、改善脑葡萄糖代谢)与良好临床预后之间的实际关系,有许多研究对此有所提示,然而远未达到可以实际确证的地步。因此仅能从逻辑上推断,越早进行颅骨成形,该获益也就出现得越早;然而对于临床恢复的额外获益仍然有待证明[40, 59]

若干研究得出的理想修补时机结果似乎提示,对于不同患者而言,修补的理想时间窗并不一致。修补的理想时间窗可能取决于患者的临床状况,诸如是否存在循环或呼吸的不稳定,感染状况,最小意识状态/植物状态的诊断[20, 34, 92],是否由于颅脑或其他手术而存在伤口愈合延迟,是否存在出血体质,或是任何其他与外伤相关的因素,例如拟行手术时的脑的结构、功能状况。

修补的时机确定还应考虑到皮瓣的因素:(1),是否存在由于外伤后脑萎缩或CSF过度引流所致的皮瓣凹陷;(2)皮瓣是否与假想颅盖边缘曲面基本持平;(3)皮瓣是否由于脑肿胀和/或脑积水、脑室扩张等因素而突出颅盖边缘。


(二)投票结果
1. 颅骨成形可能改善神经功能,早期颅骨成形能够进一步加强这种效果。(84.6%同意)
2. 早期和晚期修补的定义是完全人为的,但这种划分至少有助于临床上对标目的和研究的需求。基于前人的报道,超早期颅骨成形指代DC后6周内进行的颅骨成形术,早期颅骨成形指代6周~3个月内,中期指代3~6个月,晚期颅骨成形则指代DC后6个月以后进行的颅骨成形术。(86.8%同意)
3. 在决定手术时机时,应将患者的临床状况(例如伤口状况、全身感染情况、呼吸循环不稳定性、抗血栓药物的使用)纳入考虑。(100%同意)
4. 神经功能状况不良并非颅骨成形术禁忌证。(92.1%同意)
5. 对于存在无法以颅外状况解释的神经功能或神经精神状况恶化的患者,应考虑尽快行颅骨成形。(81.6%同意)
6. 早期和晚期修补相比,在感染风险、再手术风险、颅内出血风险、癫痫风险上似乎并无明显差异。(88%同意)
7. 皮下储存骨瓣存在逐步吸收的风险,故此类患者应考虑早期手术。(96%同意)
8. 头皮病原体定植并非颅骨成形禁忌证。但术前应考虑定植进行相应治疗。(92%同意)
9. 未来应开展关于颅骨成形时机对神经功能预后影响的前瞻性研究。(89.7%同意)
10. 颅骨成形时机与脑积水的关系需要进一步研究阐明。(89.5%同意)
11. 应该开发一套关于颅骨成形后预后评价的专门预后指标。(94.7%同意)


(三)未来研究方向

目前有一项正在进行中的多中心前瞻性观察性研究 (UK Cranioplasty Study)可能有助于阐明关于修补时机的问题[50]。未来需要一系列研究 (尤其是随机对照试验),用于评价颅骨成形时机和神经功能预后以及脑积水发生的关系。


六、主题4:脑积水

(一)概览
重型颅脑创伤(TBI)去骨瓣减压术(DC)术后脑室扩大(VM)的进展已有很好的记录。在系列报道中其发病率从40%到45%不等[30, 64]。然而,在重型颅脑创伤后发展为脑室扩大的患者中,只有一小部分需行脑室-腹腔(或更少见的腰大池-腹腔)分流术治疗[30, 64, 95]。这种偏差要求我们通过辨别临床特征来证实脑积水(HC),它是否需要手术治疗;而脑室扩大是指重型颅脑创伤后脑萎缩导致的脑室系统代偿性扩张。

即使将脑积水与脑室扩大区分开来,对于接受去骨瓣减压术的重型颅脑创伤患者,脑积水的实际发生率在已发表系列报道中差异显著(10-45%)[30, 43, 70, 95]。绝大多数已发表的系列研究都是回顾性研究,带有与回顾性性质相关的所有缺陷和潜在偏差。在相关文献中,只有两项回顾性研究有前瞻性收集的数据[93, 95]。此外,对于创伤后去骨瓣减压术后的脑室扩大或脑积水,其不同诊断标准的不一致可以解释脑积水发生率变化幅度之大[12, 17, 30, 90]

下表总结了创伤后去骨瓣减压术后脑积水发展的几个易感因素。

9999.png

*根据GCS对TBI严重程度分类


一些报道表明去骨瓣减压术术后脑积水与一些因素有关,包括大脑半球间积液[17, 42, 70, 95],硬膜下积液[30],初始损伤严重程度(由入院时低GCS评分反映)和急性颅内压增高[1, 42]。与单侧去骨瓣减压术相比,双侧去骨瓣减压术和较年轻的患者[70, 95]发生去骨瓣减压术术后脑积水的风险更高,尽管没有统计学意义[30]。有研究报道去骨瓣减压术边界距解剖中线的距离小于2.5 cm与脑积水的发展有统计学意义上的关联[17]


去骨瓣减压术到脑积水发展的时间间隔在报道中有所不同,中位时间间隔为6.4个月(范围1~ 15)或43.7天(范围23.5~199),但似乎去骨瓣减压术术后脑积水至少需要1个月的时间发展[70, 95]。有趣的是,先前发表的系列文章一致认为,绝大多数(>80%)出现大脑半球间水肿的患者将在去骨瓣减压术后50天内出现脑积水[17, 42, 70, 95]

对于减压术后脑室扩大是否为脑积水,其具体诊断标准的制定有待进一步研究。诊断去骨瓣减压术后脑积水既要存在临床症状和体征,也需要影像学证实的脑室扩大[70]

然而,去骨瓣减压术后脑积水不太可能表现为特发性正常压力脑积水的典型临床三联征(认知功能减退、步态异常和尿失禁),因为已有的TBI可能已经导致了严重的神经损伤,掩盖了这一典型症状[97]。因此,当患者有脑室扩大并存在以下情况应怀疑脑积水:在初始事件后没能达到预期的康复效果时(恢复异常缓慢或停滞),或当原有的认知和/或运动障碍开始恶化时(进行性神经功能恶化),或甚至出现新发的非典型症状如癫痫[15]

非特异性脑积水症状通常发生在急性期后,考虑到TBI导致的复杂的残疾,接受去骨瓣减压术的患者多接受专门的强化康复治疗[45, 54, 66]。由于脑积水的临床表现往往是缓慢进展的,有必要使用临床量表记录脑积水导致的康复受阻或进展性神经功能恶化。这些量表应该能够评估病人一段时间内的功能状态,并能充分反映病人神经状况微妙而细小的变化。例如,修正的昏迷恢复量表(CRS-R,Coma Recovery Scale-Revised)绝对适合于检测受意识障碍(DOC)影响的创伤后去骨瓣减压术的患者,哪怕是细微的神经学变化[84]。然而,同样的量表不适用于意识障碍患者中那些处于创伤后精神错乱状态的患者。我们的确应该使用针对患者功能水平的临床量表。在这方面,结局量表如格拉斯哥结局量表(Glasgow Outcome Scale)甚至是其扩展版也不太可能足够敏感而捕捉这些微妙的变化,因此不推荐使用。基于这些原因,诊断减压术后脑室扩大是否为脑积水的可行的标准有待进一步研究。

然而,早期识别去骨瓣减压术后脑积水是至关重要的,因为适当的处理可以改善患者的神经功能状态和整体预后[54]

所有以前的报告和综述都一致认为,去骨瓣减压术后脑积水的发展与较差的预后相关[17, 30, 42, 70]。先前的研究表明,延迟的颅骨成形术(去骨瓣减压术后超过3个月)与脑积水有关[70]。然而,也有其他系列研究认为颅骨成形术的时间选择与脑积水的进展无关[1, 30, 42]。最近的一项系统综述结论是仅在TBI患者中,去骨瓣减压术后90天内的颅骨成形术与较低的脑积水发生率相关[71]

有文献很好地记录了颅骨成形术之后脑室扩大的消失。因此对于脑积水和颅骨成形术的合适治疗,现存的争议是关于脑脊液分流相对颅骨重建的时间选择。文献中没有关于当需要脑脊液分流术时其最佳时间选择(颅骨成形术之前、同时或之后)的证据[44, 51, 56, 57, 60, 70, 73, 93]

先行颅骨成形再行分流将加剧脑积水对大脑的影响并使之更久[98];然而,同步行成形-分流术则加大了颅骨成形术的技术难度[59]。在先前发表的一项研究中有报道与麻醉相关和预防性抗生素相关的并发症发生率较高[40]。有研究认为脑室腹腔分流术后进行颅骨成形与更高的并发症发生率和分流修正率相关[59]。在同时进行脑室腹腔分流术和颅骨成形术的情况下,有报道称有更高的围手术期并发症发生率,包括更高的感染率[26, 40],尽管也有其他报道发现,是否同期手术并发症发生率并无明显差异[67]


根据一系列案例报道建议,可程序化的的分流术可以有效地治疗创伤后去骨瓣减压术后的脑积水。然而,在资源有限的社会经济环境中,固定压力阀是一种公认的处理方法。需要考虑到许多低成本固定压力分流器在低资源环境下可能更有用,这一点尤其重要[40, 59]


(二)投票结果
1. 关于随访脑室扩大患者的最佳影像学方法,文献中没有足够的证据。(81.6%同意)
2. 连续头颅成像(如CT、MRI)的表现可以提供患者有关脑室系统的任何变化信息。(81.6%同意)
3. 关于脑室扩大患者随访的最佳电生理检测,文献中没有足够的证据来确定这种方式。(92.1%同意)
4. 减压术后脑室扩大患者的最佳治疗方式仍不确定,但应考虑在脑脊液分流前进行颅骨成形术,因为这有助于恢复完整的颅腔系统。(95.8%同意)
5. 对于有皮瓣隆起的患者,使用临时脑室外引流(EVD)或腰大池引流(LD)有利于行颅骨成形术。虽然没有足够的证据支持,连续腰椎穿刺是对颅骨成形术有利的一种选择。(94.7%同意)
6. 行颅骨成形术后,应密切观察患者有无脑积水征象。如果脑积水持续或进展,需要考虑行CSF分流。(92.1%同意)
7. 高度需要优先制定创伤后脑积水的具体诊断标准和结局指标。(84%同意)
8. 在对于诊断减压术后脑室扩大是否为脑积水的具体标准有待进一步研究。(100%同意)
9. 对于已进行了颅骨成形术的患者,CSF输注研究可能有助于确定其中脑室扩大的患者是否存在脑积水。(95%同意)


(三)未来研究方向
我们需要高质量的临床研究,以评估去骨瓣减压术后脑脊液紊乱与颅骨成形术的影响之间的关系。探讨创伤后脑积水的具体诊断标准和结局指标的研究应该要优先考虑,以便我们在后续研究中能使用这些标准。


七、主题5:儿童患者专题

(一)概览
颅脑创伤是儿童致死和致残最常见的原因。最新版的儿童重型颅脑损伤诊疗指南已经将去骨瓣减压作为缓解颅内高压的第二阶梯治疗[43, 49]

随着继发损伤急性期及颅内高压的消退,手术缺损的重建就成了需要重点关注的问题[4]。如前所述,创伤后颅骨成形是一种常规的神经外科手术,能够恢复脑脊液动力学和颅脑外观,并保护脑组织。这助于促进神经系统康复并改善神经功能预后,尤其是在儿童群体中。

相比于成人,儿童的创伤后颅骨成形术在临床中相对少见。因此有必要为所有争议性问题提供一般指导,并明确儿童专科中心的诊治方案。迄今为止,文献报导尚未明确一个最佳的诊疗策略[5,20]。尤其是关于骨瓣去除及重建缺损的手术入路、修补材料类型以及颅骨成形手术的最佳时机,目前尚无一致的报道。


(二)投票结果
1. 界定儿童创伤后颅骨成形术的参数和指征

①在本共识中,儿童定义为年龄在18岁以下的人群。(78.9%同意)
②所有的陈述都适用于双额和额颞顶颅骨成形术。(94.7%同意)
③我们的假设是,儿童尤其是幼儿的去骨瓣的大小与其体型成正比。颅骨成形或重建材料的大小与缺损的大小成比例。(100%同意)
④在行去骨瓣减压术后,行颅骨成形术没有年龄限制。(92.1%同意)

2. 儿童创伤后颅骨成形材料

①对所有年龄阶段的儿童都应首选自体骨。(78.4%同意)
②如果无法获得自体骨,应首选骨诱导材料进行修补。(84.2%同意)
③对于3岁以下儿童,最佳的骨诱导材料尚不明确。(84.2同意)
④如果一个儿童已经超过3岁,但是还没有可用的骨传导材料,可以使用合成材料,但最佳的合成材料尚不明确。(89.5%同意)


3. 儿童创伤后颅骨成形术的时机
①在进行颅骨成形术之前,全身状况、神经系统和局部伤口的情况必须稳定。(81.6%同意)
②在儿童人群中,行颅骨成形术的最适宜的时间仍是不确定的。(81.6%同意)
③建议在颅骨成形术之前进行神经影像学检查,但目前对于最佳的神经成像方式依然存在不确定性(如CT, MRI,超声)。(78.4%同意)


(三)未来研究方向
目前研究儿童颅骨成形的文献有限,仍有一系列问题有待解决。这些问题包括去骨瓣减压和颅骨成形的手术技术,特别是针对一岁以下的婴儿。由于共识认为颅骨成形的最佳材料仍不清楚,未来应该尝试比较自体移植与同种异体移植、骨诱导材料和合成材料在儿童患者的总体预后、骨生长以及短期和长期并发症等方面的差异。

也有学者认为尸体骨的同种异体移植可能对儿童更有益,因为这更容易实现骨融合,但这仍需要进一步的研究。最后,由于儿童颅骨成形的最佳时间尚不清楚,有意义的研究包括对初次颅骨成形预后的评估、不同修补时间的比较、因严重的颅脑感染而需要移除植入物的病例、以及在这些情况下的二次修补材料的选择问题。



八、结论

本文报道了外伤后颅骨成形首次国际会议的共识结果,基于文献回顾以及专家意见,给出诊治建议,以帮助全球需行颅骨成形患者的管理。

本次会议上共表决并通过了45项共识。尽管颅骨成形已经成为因TBI而行去骨瓣减压术后患者的标准治疗,能够指导世界各地颅骨成形临床实践的循证建议仍然颇为缺乏。因此,本会议的目的在于形成基于专家建议的诊治建议,以支持日常工作中的临床决策。

针对某些问题的高质量、方法学可靠的研究仍然十分缺乏,诸如讨论骨瓣去除/颅骨重建的其他替代的方案、颅骨成形的理想材料、颅骨成形手术时间与神经功能预后的关系、脑积水的特异性诊断标准以及颅骨成形后预后评价指标,等等。未来需要更多基于证据的推荐以及基于可调用医疗资源水平的诊治建议。



参考文献

Iaccarino C, Kolias A, Adelson PD, Rubiano AM, Viaroli E, Buki A, et al. Consensus statement from the international consensus meeting on post-traumatic cranioplasty. Acta Neurochir (Wien). 2021;163(2):423-40.




翻译:刘子源 中南大学湘雅医院神经外科

审校:刘劲芳 中南大学湘雅医院神经外科

感谢吴昀、陈天歌、陈思明为本文翻译提供的支持。


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