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巨大脑室内中枢神经细胞瘤一例(神经肿瘤系列十)---浙二神外周刊(第288期)

2021-02-22 浙二神外周刊 蔡锋 祝向东 柳夫义

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提示

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前言


神经肿瘤是颅内常见病,主要包括神经上皮肿瘤、脑膜瘤、转移瘤及淋巴瘤等。自279期开始刊发神经肿瘤系列,与同道共享,欢迎大家批评指正和交流讨论。


病例介绍


患者男,25岁,因“头痛10余天”入院。

患者入院前10余天无明显诱因下出现头痛,能忍受,后头痛逐渐加剧,并伴有恶心呕吐症状,呕吐物为胃内容物,呕吐后症状缓解不明显。入院7天前,在外院行头颅MRI检查,结果提示:左侧侧脑室占位,首先考虑肿瘤,性质待定;伴梗阻性脑积水(图1)。入院前两天,患者开始出现行走不稳症状,偶有间断性视物旋转。患者及家属为求进一步诊治来浙大二院,门诊拟“脑室内肿瘤,伴梗阻性脑积水”收入住院。


图1. 头颅增强MRI检查,显示左侧脑室内肿瘤,突向右侧脑室,边界清,大小约46mm*52mm*33mm,内见部分囊变,增强后部分强化,可见明显的血管影。侧脑室积水扩张。


入院查体:右利手,神清,语明,四肢活动良好,肌力5级,肌张力不高;双侧瞳孔等大正圆,直径:2.5mm,对光反射存在,颈软无抵抗,病理征阴性。


诊治经过


入院后给予降颅压等对症处理,完善术前准备。科室术前讨论,根据磁共振检查,诊断考虑“中枢神经细胞瘤”,手术指征明确。于2020年8月11日在全麻下行纵裂-胼胝体入路,切除脑室内肿瘤。冠状逢前发际内右额切口,经纵裂-胼胝体进入右侧侧脑室,即见肿瘤,肿瘤质地偏软,血供丰富,占据脑室大部,局部与周围脑室壁粘连紧密。取部分肿瘤送病理检查,术中冰冻报告:圆细胞恶性肿瘤,具体见常规报告。显微镜下分块切除肿瘤,减容体积,仔细分离和脑室壁粘连处,妥善保护丘纹静脉等重要结构,直至全切肿瘤(图2),同时烧灼脉络丛组织。置入脑室外引流管一根。


图2.术中所见 A:右额冠状逢前发际内切口,经右纵裂-胼胝体入路;B:显露胼胝体;C:胼胝体正中切开,进入被肿瘤撑大且右偏的左侧脑室,并探及肿瘤;D:肿瘤完整切除,残腔止血。

患者术后情况良好,头痛症状较前减轻,肢体活动正常。复查头颅MRI,显示肿瘤全切(图3)。术后第6天拔除脑室外引流管,顺利出院。鉴于术后病理结果Ki-67(10%),后续进一步行放化疗治疗:同步放化疗(54Gy,27days;口服替莫唑胺75mg/m²),523方案(150mg/m²,第5个疗程)。目前随访观察中。


图3. 术后复查头颅增强MRI,显示肿瘤全切,脑室系统逐渐恢复正常。


病理诊断


术后病理回报:脑室内中枢神经细胞瘤,WHO:II级;免疫组化结果:PTEN(+),MGMT(弥漫+),Ki-67(10%),NF(-),NSE弥漫(+),P53(+),S-100(+),Olig2(-),ATRX弥漫(+),BRAF-V600E(-),H3K27M(-),INI-1(-),NeuN(弱+)IDH1R132H(-),GFAP(-)(图4)。

图4.病理报告为中枢神经细胞瘤,WHO II级。


讨论


中枢神经细胞瘤(central neurocytoma, CN)最早在1982年被发现并命名。在最新的WHO分型中,CN被定为WHOII级的良性肿瘤[1]。这类肿瘤相对罕见,约占所有颅脑肿瘤的0.1%~0.5%。流行病学调查显示,该肿瘤发病年龄跨度从出生8天到67周岁,中位数为34岁[2];CN典型的发病部位是在脑室内,尤以侧脑室前半部分为主,主要发生于孟氏孔或透明隔附近,并逐渐向侧脑室或第三脑室生长。本例CN即生长于左侧侧脑室前部。位于侧脑室内的CN易堵塞孟氏孔,从而出现梗阻性脑积水[3];本例CN患者因相继出现头痛、恶心呕吐及走路不稳等症状就诊,考虑上述临床表现亦与肿瘤继发的梗阻性脑积水相关,且术后因脑积水解除,故上述症状缓解明显。


从大体上看,CN肿瘤组织与周围结构边界清晰,肿瘤一般呈灰色,质地软易碎,局部可伴有微小钙化灶;镜下CN肿瘤细胞具有分化良好的神经元细胞特征:细胞形态单一,胞浆染色中性,有时可类似于少突胶质母细胞瘤细胞,出现空泡样光晕环,较少出现侵润样生长,或坏死,或内皮样增生,抑或核分裂像。关于CN肿瘤细胞起源一直存在争议,以往认为其来自于神经元前体细胞,甚至星形细胞系;近期研究发现CN可能来源于发生畸变的神经干细胞,但具体细胞系则仍无法明确[4,5]。相关的基因组异常包括:2p,10q,18q及13q的异常扩增[6];免疫组化染色方面,肿瘤细胞中Syn、NeuN和NSE染色阳性,而GFPA染色阴性是其较可靠的病理诊断依据;Ki-67指数可用于辅助判断CN肿瘤患者预后,一般来讲,Ki-67大于3%提示患者预后可能不佳[7]。CN与室管膜瘤、胶质瘤及少突胶质细胞瘤的鉴别诊断,主要在于后三者神经元标志物染色阴性,而GFPA呈强阳性。
 
根据术前影像学资料,当时该患诊断考虑中枢神经细胞瘤或室管膜下瘤,性质无法确定。CN肿瘤在MRI上表现为实性且边界清晰的占位病变,可伴有局部囊性、钙化或肿瘤供血血管流空征象,肿瘤往往不均匀强化;MRS分析可显示肿瘤中增高的胆碱/肌酐比值,同时甘氨酸(glycine, 3.55ppm)是CN特异性标志峰[8]。尽管CN与室管膜下瘤在影像学表现上相似,但往往后者发病年龄更晚,一般在40岁以后。

手术切除是治疗CN的首选治疗方式。手术入路包括经皮层造瘘或经胼胝体入路,前者多用于位于侧脑室内的CN,而后者适用于位于第三脑室内的CN肿瘤。手术实践总结发现,其实大部分CN往往已突破透明隔,故通过一侧皮层造瘘入路,可基本全切;经胼胝体入路往往需经纵裂拉开额叶内侧面而容易致额叶回流静脉受损,并需进一步损伤胼胝体,故术后患者出现相应神经功能障碍比例较高。但是当肿瘤位于第三脑室或位于中线附近时,经胼胝体入路可避免对大脑皮层的破坏,同时造瘘深度相对变短;因此,两种手术入路各有利弊[9];本例患者因肿瘤整体位置大致居中,且患者为右利手,故采用冠状逢前右额半冠状切口,经右纵裂-胼胝体入路切除肿瘤;来自梅奥诊所的Trifiletti团队从美国国家癌症数据库中收集了2004年-2015年间223404名脑肿瘤患者资料,其中有868名确诊为CN的患者,肿瘤直径中位数4cm,男女比例相当(49.5%vs50.5%),622例CN位于脑室内(72%);另外,5年生存率达到89%,且多因素回顾分析提示病人发表年龄、药物并发症评分等因素与生存率相关,而与肿瘤部位、切除范围及是否行放疗无关[10]。有个案报道提出,对于脑室内巨大的CN,可采取术前供血动脉栓塞术+开颅肿瘤切除术的分步手术方式,对于减少术中出血及术后出现神经系统功能障碍的风险,更有帮助[11];Ivan等观察研究发现,由于CN偏向良性,故相对于手术全切或手术大部切除+放疗的CN患者,放疗对于最大范围的安全切除+放疗组患者的生存率贡献更大,特别是一些大样本量的随诊观察研究发现,手术全切+放疗确实可以减少肿瘤复发,但明显增加了致死率[9]。另外,立体定向局部放疗对于周围正常脑组织的损伤更小,Yang等通过系统性分析发现术后行立体定向局部放疗对于CN更有效,且更安全[12];除此之外,也有较多个案报道利用替莫唑胺治疗CN,经系统性分析认为,替莫唑胺可以作为CN治疗的辅助手段,也是未来综合治疗CN的趋势之一,但需注重个体化治疗[13]。本例CN患者术后予同步放化疗及6个疗程的替莫唑胺药物治疗,截止目前,患者随访各项指标正常,肿瘤未见复发,后期患者情况我们也将密切跟踪随访。

总之,由于CN发病率低,临床相对罕见,目前该肿瘤的病因、诊治方案等共识相对较少,需不断积累经验及相关病例,对其研究和治疗仍是一项不小的挑战。


参考文献


[1].Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW & Kleihues P. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007 114 97-109.
[2].Sharma MC, Deb P, Sharma S & Sarkar C. Neurocytoma: a comprehensive review. Neurosurg Rev 2006 29 270-285; discussion 285.
[3].Patel DM, Schmidt RF & Liu JK. Update on the diagnosis, pathogenesis, and treatment strategies for central neurocytoma. J Clin Neurosci 2013 20 1193-1199.
[4].Bonney PA, Boettcher LB, Krysiak RS, 3rd, Fung KM & Sughrue ME. Histology and molecular aspects of central neurocytoma. Neurosurg Clin N Am 2015 26 21-29.
[5].Kane AJ, Sughrue ME, Rutkowski MJ, Tihan T & Parsa AT. The molecular pathology of central neurocytomas. J Clin Neurosci 2011 18 1-6.
[6].Schmidt MH, Gottfried ON, von Koch CS, Chang SM & McDermott MW. Central neurocytoma: a review. J Neurooncol 2004 66 377-384.
[7].Lee SJ, Bui TT, Chen CH, Lagman C, Chung LK, Sidhu S, Seo DJ, Yong WH, Siegal TL, Kim M & Yang I. Central Neurocytoma: A Review of Clinical Management and Histopathologic Features. Brain Tumor Res Treat 2016 4 49-57.
[8].Tlili-Graiess K, Mama N, Arifa N, Kadri K, Hasni I, Krifa H & Mokni M. Diffusion weighted MR imaging and proton MR spectroscopy findings of central neurocytoma with pathological correlation. J Neuroradiol 2014 41 243-250.
[9].Mahavadi AK, Patel PM, Kuchakulla M, Shah AH, Eichberg D, Luther EM, Komotar RJ & Ivan ME. Central Neurocytoma Treatment Modalities: A Systematic Review Assessing the Outcomes of Combined Maximal Safe Resection and Radiotherapy with Gross Total Resection. World Neurosurg 2020 137 e176-e182.
[10].Dutta SW, Kaleem TA, Muller DA, Peterson J, Harrell AC, Quinones-Hinojosa A & Trifiletti DM. Central neurocytoma: Clinical characteristics, patterns of care, and survival. J Clin Neurosci 2018 53 106-111.
[11].Chaves JPG, Mattozo CA, Telles BA, Percicote AP, Demartini ZJ & Maeda AK. The importance of staged surgery for giant atypical central neurocytoma. Acta Neurol Belg 2020.
[12].Bui TT, Lagman C, Chung LK, Tenn S, Lee P, Chin RK, Kaprealian T & Yang I. Systematic Analysis of Clinical Outcomes Following Stereotactic Radiosurgery for Central Neurocytoma. Brain Tumor Res Treat 2017 5 10-15.
[13].Johnson MO, Kirkpatrick JP, Patel MP, Desjardins A, Randazzo DM, Friedman HS, Ashley DM & Peters KB. The role of chemotherapy in the treatment of central neurocytoma. CNS Oncol 2019 8 CNS41.
 
(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科蔡锋副主任医师整理,祝向东柳夫义主任医师审校,张建民主任终审)


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