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外伤性脑疝应用3D技术个体化治疗一例

2021-02-23 吴阳

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如何在指南的原则下形成个体化医疗,如何使指南不再越“指”越“难”,是临床实践的科学与艺术。

本文病例提供者:河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科主治医师 吴朝阳

手术时间:2021年01月24日

手术医师:吴朝阳、吴阳


我们临床中会遇到一些特殊病例,按照指南或者临床路径,可能需要采取积极的开瓣血肿清除等手术治疗,但是综合患者的整体情况,我们选择了个体化的治疗方案微创或者非手术治疗,常取得意想不到的效果。这些个体化的治疗方案超越了指南或者临床路径,所以临床中医疗方案的选择与患者个体化一直是一个热门话题。指南是以循证医学资料为基础,对某个群体的特征进行描述,提出方向性的原则,属于一般规律。然而,临床医生面对的是患者个体,需要给出具体诊断和治疗方案,但二者之间有时还存在矛盾。如何在指南的原则下形成个体化医疗,如何使指南不再越“指”越“难”,是临床实践的科学与艺术。


近期我们收住一例颅脑创伤患者,按照颅脑创伤治疗的指南可能需要开瓣血肿清除术,但此例患者综合考虑各种因素后应用个体化治疗方案,选择了微创置管治疗,取得了良好的效果,此类病例仅做回顾性分析,不做为常规治疗,具体治疗措施,应结合临床实际情况为主。


耿某某,男,44岁,以“摔倒后头晕头痛十天、走路不稳一天”为主诉入院。伤后感头晕头痛,无恶心,无呕吐,未行诊治;入院一天前自感走路不稳就诊,查体:神志清、精神差,格拉斯哥评分约14分,双侧瞳孔等大等圆、直径约3.0mm、光反射迟钝,颈项强直,右侧肌力5级、肌张力不高,左侧肌力4级、肌张力不高,左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性。入院前头颅CT示:右侧硬膜下血肿、多发脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血。

入院前CT


入院后MRI



入院前CT示:中线结构偏移明显,约13.35mm,脑挫裂伤、水肿明显


三维重建额部脑内血肿5ml+硬膜下血肿约31ml(不包括挫裂伤+水肿)


患者对答切题,对时间、地点、人物无误。


1、继续非手术治疗,但其脑疝已形成、中线偏移明显,担心颅内压进一步升高、脑疝进一步加重突发病情变化;2、开瓣血肿、脑挫裂伤清除术又考虑其症状、体征与影像学检查呈非同步表现,症状+体征<影像检查。患者外伤已十天,综合考虑后拟在3D下微创穿刺置管额部血肿+右侧硬膜下血肿钻孔置管引流术。



设计避开额窦的额部血肿3D导板定位下微创穿刺置管引流、右侧颞顶部钻孔置管引流手术方案。


术中经额3D导板下置管额部血肿、缓慢抽吸出暗褐色血肿混杂少许挫裂伤脑组织约5ml,右侧颞顶部钻相邻两孔后咬骨钳扩大呈一长条状骨孔:1、便于悬吊硬脑膜,避免形成硬膜外血肿;2、置入引流管角度偏小,避免误入脑内。成功置管后约30ml血肿液+黑色血肿块冲洗而出。

术后第一天CT复查


观察术后三维重建的颅骨骨孔


内面观察,可见引流管紧贴颅骨



引流管与颅骨的关系


经治疗10天后CT复查,可见中线结构回复。患者GCS 15分。


这类个体化治疗的病例,看是超越了指南或者临床路径,但其实仍在指南的大方向之中,因为指南来源于临床,也指导着临床,具有医疗实践的普遍性,存在于医疗实践的特殊性之中,指南的意义在于指导每一个患者的诊治。从目的和结果的角度看,制定指南的根本目的是规范医疗行为,取得同质化的效果,防范医疗差错,保证医疗安全。而个体化医疗的目的是结合患者的不同情况取得最佳疗效,因此,指南是方向,个体化是优化,两者看似冲突,实则互补,共同为医学的目的服务,共同保障患者安全。


本文参考文献:李建国,郭慧,宋津晓. 临床指南的选择与患者的个体化医疗 [J].医学与哲学,2021,42(2):1-5.


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