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脑动脉硬化患者分水岭区梗死后行EDAS可避免卒中

2021-02-22 高谋 方亦斌

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篇末彩蛋——关注ICAD治疗

该研究结果说明血流动力学因素在此类患者卒中复发中发挥关键作用,应该在随机临床试验中进一步研究EDAS。

——摘自文章章节

【REF: Quintero-Consuegra MD, Toscano JF, Babadjouni R, et al. Neurosurgery. 2021;nyaa563. doi:10.1093/neuros/nyaa563】


研究背景

颅内动脉粥样硬化性疾病(ICAD)是全世界范围内缺血性卒中的主要原因之一。由于ICAD患者分水岭区梗死(BDZS)后血流动力学障碍和侧支循环不良,容易再发卒中,1年复发率为37%(图1)。

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图1. BDZ血管供应区域的示意图。BDZ血管供应区域用红色表示,包括内BDZ(放射冠/半卵圆中心)和皮质BDZ(在大脑中动脉与大脑前动脉之间或大脑中动脉与大脑后动脉之间)。


研究方法

该研究通过对比症状性颅内动脉粥样硬化狭窄/闭塞行脑-硬脑膜-动脉血管融通术(EDAS)治疗(ERSIAS)的II期临床试验与支架植入术和积极药物治疗防止颅内动脉狭窄性脑卒中复发(SAMMPRIS)临床试验中积极药物治疗(IMM)亚组的BDZS患者的预后(图2),评估ICAD患者BDZS后行EDAS对卒中复发的影响。

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图2. 该研究纳入患者的CONSORT流程图


研究结果

ERSIAS试验纳入的52例患者中有35例行MRI或CT检查证实脑卒中。33例患者术前接受MRI检查,2例接受CT检查。术前MRI检查发现28例患者(85%)主要特征是BDZS,其中15例为单纯BDZS,13例为混合性BDZS(图3)。

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图3.单纯BDZS和混合性BDZS。2例卒中患者颅脑MRI DWI成像。A,放射冠区单一急性DWI弥散受限病灶提示单纯BDZS。B,混合性DWI弥散受限病灶提示BDZS(箭)和区域性梗死(箭头)相混合。


表1总结了BDZS和非BDZS患者的人口统计学特征。BDZS组中位年龄为54.5(IQR 43-67.5),女性14例(50%)。病变最常见的部位是MCA(53.6%),其中22例(78.6%)出现狭窄,狭窄程度中位数为99%(IQR 90%-99%),6例(21.4%)出现闭塞。
 
表1. BDZS和非BDZS患者的人口统计学特征

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ERSIAS和SAMMPRIS的BDZS亚组之间的人口统计学特征具有可比性,SAMMPRIS组中女性和糖尿病(与卒中复发风险较高的因素)患者比例略高,而ERSIAS组患者的狭窄程度最重(表2)。


表2. ERSIAS和SAMMPRIS的BDZS亚组之间的人口统计学特征

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01
卒中复发
中位随访时间为24个月(IQR=11-41.5,范围 1-160),3例患者在EDAS后2、5和7 天卒中复发,出现BDZS和MCA狭窄。卒中复发期间影像学检查未见大血管闭塞或狭窄段变窄,初始NIHSS为4-6。这些患者接受卒中治疗,但均未发生适合血管内治疗的大血管闭塞。此后给予康复治疗,最后一次随访mRS为1、2和4,表明只有一例出现永久性功能障碍。
 
02
与SAMMPRIS IMM组患者的卒中复发率比较
ERSIAS研究中BDZS后行EDAS卒中复发率为10.7%,明显低于SAMMPRIS研究中IMM治疗组的BDZS患者的卒中复发率37%(P=0.004,95%CI=0.037-0.27)。ERSIAS研究中患者预后明显好于SAMMPRIS研究IMM治疗组患者,绝对风险降低(ARR)为26.3%。另外,EDAS治疗组中仅1例致残性卒中。
 
03
手术并发症和不良事件
ERSIAS研究中仅2例患者(3.8%,2/52)出现手术相关并发症。未出现颅内出血或术后脑水肿。
 
04
影像学随访
22例患者(22/28)完成术后6个月血管造影随访,其中17例患者(77%)ASITN/SIR等级至少提高1分。在术后影像学随访期间,狭窄的患者未见进展。


研究结论

该研究结果表明相比SAMMPRIS IMM组患者,ICAD患者BDZS后行EDAS卒中复发率更低,说明血流动力学因素在此类患者卒中复发中发挥关键作用,应该在随机临床试验中进一步研究EDAS。


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