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冯光教授团队:基因测序在神经重症复杂感染治疗中的预警和指导

2021-02-08 冯光 张明

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由冯光教授团队为大家带来:基因测序在神经重症复杂感染治疗中的预警和指导,欢迎阅读、分享!

由河南省人民医院神经外科ICU冯光、张明为大家带来:基因测序在神经重症复杂感染治疗中的预警和指导,欢迎阅读、分享!


病例介绍


  • 男,63岁
  • 代诉:脑出血术后意识不清2天
  • 入院时间:2020年11月22日

现病史:2天前患者上厕所时突然出现头晕,伴恶心,无呕吐,自行测血压为195/120mmHg,其症状逐渐加重,很快出现昏迷、意识不清、呼之不应,无四肢抽搐及大小便失禁,急被送入当地医院,行头颅CT诊断为“小脑出血破入脑室”,急诊行“颅内血肿清除,去骨瓣减压,右侧脑室外引流术”,术后给予重症监护治疗(具体不详),患者持续意识不清,发热,为进一步诊治来我院,急诊以“脑出血术后,高血压病,乙肝肝硬化,小儿麻痹症”收入我科。发病来,持续昏迷,未进食水,留置尿管,大便失禁,体重无明显变化。


既往病史:自幼患“小儿麻痹症”,平时生活可自理;患“乙肝肝硬化”10多年,平时间断服用中药等药物治疗,具体不详;发现“高血压”6年余,曾口服降压药物(具体不详),近两年血压正常,未再服药。


入院查体:T 37.3℃  P 117次/分 BP 152/94mmHg,深度昏迷状,无发音,无睁眼,刺痛无肢体活动 ,GCS评分2T,留置经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,自主呼吸极微弱,右侧脑室引流管通畅,引流液血性,枕部敷料有大量血水样渗出液,右侧瞳孔直径约2mm,左侧约1.5mm,对光反射消失,胸廓畸形,双肺可闻及湿罗音,心音尚有力,律齐,腹软,肝脾肋下未触及,脊柱严重侧弯,双下肢肌肉萎缩,四肢肌张力可,肌力检查不能合作,双侧巴氏征未引出。 


11.20


11.21


11.23

入院诊断

1. 小脑出血破入脑室(术后)

2. 高血压病3级,极高危

3. 肺部感染

4. 乙型肝炎,肝硬化

5. 脊柱侧弯

6. 小儿麻痹症


诊疗计划

1. 入科后给予换药,发现枕部正中手术切口,枕骨粗隆处切口有脑脊液皮漏,长约2cm,给予重新缝合,适度加压包扎。入科两天后(24号)枕部敷料再次渗湿,发现近颈部手术切口长约3cm愈合不良,再次缝合包扎。


2. 经验选择头孢哌酮舒巴坦3.0 q12h抗感染治疗;同时行肺泡灌洗液细菌培养(11-23),肺泡灌洗液基因测序(11-24)。


3. 其他常规治疗措施。


11.23


11.25DNA


11.26RNA

肺泡灌洗液发现较多序列的肺炎克雷伯菌及洋葱伯克霍尔德菌,并发现耐药基因。


11.27肺泡灌洗液

  • 11.25气管切开。

  • 11.26拔除脑室引流管。

  • 11.27依据患者肺泡灌洗液药敏结果,加用替加环素50mg q12h抗感染治疗(首剂100mg)。


11.26脑脊液


11.27


11-29患者体温较前升高,积极完善相关检查,排查感染原因。11-30患者出现高热,心率增快,考虑存在血流感染,根据其既往肺泡灌洗液的药敏结果,经验选用头孢他啶阿维巴坦2.5 q8h抗感染治疗,加用对革兰氏阳性球菌更有针对性的抗生素万古霉素1.0 q12h,并停用头孢哌酮舒巴坦,调整抗生素前留取血液标本行细菌培养及基因测序。


12.1

12.2血基因测序

血常规及血基因测序结果证实患者存在血流感染,考虑感染细菌为葡萄球菌和肺炎克雷伯菌,葡萄球菌属相对丰度较高,临床意义大。


12.3血培养


血培养提示为多重耐药的肺炎克雷伯菌感染,对目前使用抗生素敏感,继续原抗生素治疗方案应用,患者感染逐渐得到控制。


12.2肺泡灌洗液


复查肺泡灌洗液基因测序,肺炎克雷伯菌序列数明显减少,但新洋葱伯克霍尔德菌序列数增加,提示肺炎主要致病菌在发生变化。


12.4肺泡灌洗液


后来的肺泡灌洗液细菌培养也同时培养出了肺炎克雷伯菌和新洋葱伯克霍尔德菌,证实了基因测序结果准确。


12.9


随着治疗的继续,患者病情逐渐稳定并好转,血基因测序未见到细菌,肺泡灌洗液基因测序已经没有肺炎克雷伯菌的序列,新洋葱伯克霍尔德菌的序列较前也明显减少,从基因层面也证实了抗炎治疗有效。


12.11肺泡灌洗液


肺泡灌洗液细菌培养的结果再次证实了基因测序准确。



患者体温正常,复查感染指标逐步下降,停用头孢他啶阿维巴坦及万古霉素,降阶梯选取敏感抗生素左氧氟沙星注射液0.6 qd(12-11)。


 12.13


3天后,患者各项生命体征平稳,复查头颅CT满意,停用抗生素,转出神经外科ICU继续康复治疗。


1月后随访,患者神志清,精神可,气管切开吸氧,指脉氧正常,呼吸平稳,查体部分配合,有时能配合做握手等简单动作,双上肢肌力4级,双下肢肌力3级,现继续康复治疗中。


感染指标变化


诊疗经过小结



总结

· 基因测序比常规细菌培养敏感性高,阳性率高,更准确可靠,可以更加高效的明确诊断。
· 基因测序时效快,至少能提前1-2天明确致病菌。
· 基因测序可以了解细菌有无耐药基因,指导抗生素应用。
· 通过细菌序列数的变化,可以动态的了解治病菌的变化情况,更及时地掌握治疗效果,争取宝贵的时间。

· 根据基因测序细菌丰度等数据的解读,能提高诊断的准确。


讨论

这是一例很常见的小脑出血手术的患者,在治疗过程中出现了肺部及血流的感染。在抗感染的治疗过程中,指导抗生素选择常用的手段有经验用药、涂片染色、细菌培养等方法,这些方法或者准确性不高,或者等待结果的时间比较长,造成的结果就是不能及时使用敏感有效的抗生素,可能会贻误最佳的治疗时机,轻则延长住院时间,增加患者家属的经济负担,严重的会造成非常严重的不良后果,甚至危及生命。


基因测序是目前查找感染致病菌比较新的手段,留取标本后1天就可以得出结果,从这个病例也能够比较清晰的看出,它的敏感性好、阳性率高、时效性快,准确可靠,通过对细菌丰度等数据的解读,可以去伪存真,联合对耐药基因的监测,指导抗生素的精准应用。在治疗过程中,通过细菌序列数的变化,可以动态的了解致病菌的变化情况,实时掌握治疗效果,及时调整治疗方案,达到最佳的治疗效果。



专家简介

冯光,主任医师,医学博士,博士后。硕士研究生导师。现任河南省人民医院神经外科重症监护病区主任。


专业方向及技术特长:擅长脑血管病、颅脑损伤等危急重症患者的诊断、治疗和围手术期监护管理。神经外科临床工作多年积累了丰富的手术经验,并且在急性脑卒中、颅脑创伤等神经系统危急重症的多模态监护治疗和围手术期管理方面具有突出的工作能力。


学术任职:中华医学会神经外科重症协作组委员,中国研究型医院学会神经重症专业委员会委员,国家创伤中心颅脑创伤专业委员会委员,中华医学会肠内肠外营养学会委员,海峡两岸医药交流学会神经重症分会委员,中国康复学会颅脑创伤专业委员会委员,中国医师协会医师志愿者专业委员会委员。河南省康复医学会颅脑损伤分会常委,河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会主任委员,河南省医学科普学会神经外科专业委员会副主委,河南省脑卒中学会委员,河南省医师协会重症专业委员会委员,河南省医院学会重症专业委员会常委,河南省介入治疗委员会神经学组委员,河南省医学科普学会神经重症专业委员会主任委员,河南省医师协会器官移植分会委员。


科研成果:近5年作为第一负责人承担省部级科研课题1项;近5年参加省部级科研课题1项、厅级局科研课题1项。2015年在“非急性期椎基底动脉血管内再通治疗临床研究”中获得新技术进步奖一等奖。发表本专业国内权威杂志论著10余篇。


张明,河南省人民医院河南省脑血管病医院神经外科ICU副主任医师;河南省普及学会神经重症专业委员会常务委员;中国康复医学会颅脑创伤康复专业委员会意识障碍学组委员,河南省卒中专科联盟重症脑血管病专业委员会委员;河南省医学科学普及学会神经外科及脑血管病专业委员会委员;河南省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员;郑州市卒中学会理事。


具有扎实的理论基础和丰富的临床经验,熟练掌握了神经外科常见病、多发病的诊断与治疗,擅长脑出血、重型颅脑损伤等神经外科急危重症的抢救、手术及术后的治疗和管理,熟练掌握神经内镜的应用,对颅内及椎管内的各种肿瘤、各类脑血管病以及神经系统先天性畸形、三叉神经痛、面肌痉挛等的治疗和围手术期的管理有丰富的临床经验。曾先后在北京宣武医院sammi国际颅底显微训练中心、中国人民解放军(301)总医院和北京天坛医院卫生部神经内镜培训基地学习进修。曾由卫计委选派作为国内访问学者到北京大学医学部和北大医院学习一年。获省市级科技进步奖四项,发表论文十余篇。


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