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去骨瓣后硬膜下积液治疗策略实施一例

2021-02-13 关俊文 袁轶恺

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去骨瓣减压术常应用于重型颅脑损伤的患者,部分患者术后会出现有占位效应的硬膜下积液,严重时还可能进展为硬膜下血肿,影响患者的康复,需要积极进行医疗干预。

华西医院神经外科颅脑创伤关俊文团队


去骨瓣减压术常应用于重型颅脑损伤的患者,部分患者术后会出现有占位效应的硬膜下积液,严重时还可能进展为硬膜下血肿,影响患者的康复,需要积极进行医疗干预。我科近期收治外院去骨瓣术后多发硬膜下积液患者一例,经治疗后好转,现汇报诊疗过程如下。


男性患者,32Y,因“重型颅脑损伤”行“右侧标准去大骨瓣”术后一月,出现脑内多发硬膜下积液,中线偏移,意识浅昏迷,遂行左侧硬膜下积液外引流后患者意识转至嗜睡,随即于2019.12.27日转入我院继续治疗。



12.29日:入院后给予骨窗弹力绷带加压包扎。包扎2天后由于外院引流管已安置7天,遂拔除引流管并复查头部CT,发现去骨瓣侧硬膜下积液及纵裂池积液明显减少,中线仍稍偏移,患者意识同入院,无明显加深。


12.31日:拔管2天后,复查头部CT提示左侧硬膜下积液加重,中线偏移加重。患者意识嗜睡,未明显加深,家属提出尽量保守治疗,考虑再三,决定继续观察,向家属交代手术可能性。


2020.1.2日:拔管4天后,复查头部CT提示左侧硬膜下积液继续加重,纵裂池积水再次出现,中线偏移无好转。患者意识嗜睡,与患者家属沟通后决定行硬膜下腔—腹腔分流术。


2020.1.4日:手术后患者意识逐渐清醒,复查头部ct提示脑内积水明显减退。


2020.1.8日:患者意识清醒,生命体征平稳,恢复可,准备出院。


小结

据国内数据统计,去骨瓣后硬膜下积液发生率可达16%,多在术后1-2个月时发生。去骨瓣同侧及对侧均可能发生,发生机制可能与蛛网膜破裂及活瓣形成,血脑屏障破坏,脑脊液吸收障碍,脑内压力梯度改变等多种因素相关。一旦发生,均需要医生进行积极的跟进,观察和处理。治疗方法根据病情的发展趋势可以采取保守治疗及手术治疗。


1、对部分早期少量的无明显占位效应的硬膜下积液可以采取观察处理,这种硬膜下积液可能随着病情的好转而自行消退。


2、对骨窗下的硬膜下积液,通常采取弹力绷带加压可取的较好疗效。对纵裂池及对侧积液的患者也有一定的作用。在加压时应该注意加压的压力不可过低,一般以恰好能塞进一个手指为宜。包扎时长为1周至一个月。


3、对于包扎效果不佳的患者可以尝试外科干预,包括钻孔外引流及腰大池引流,但这两种操作方式均具有时效性,在患者病情不能自愈时不建议长期应用。


4、对顽固性硬膜下积液的患者,上述处理方式均无效的情况下,可以采用硬膜下腔—腹腔分流术。手术方式类似普通的脑室腹腔分流术,分流泵阀门出于安全考虑仍建议使用,但通常可以调至最大。


专家简介

关俊文 教授

医学博士、博士后,四川大学华西医院神经外科主任医师,教授,研究生导师。博士毕业于四川大学华西医学中心,从事神经外科专业20余年,主要擅长各种复杂颅脑创伤以及颅脑创伤后并发症、脑脊液循环障碍、前中颅底损伤的诊断和治疗。现任四川省医学会神经外科专委会创伤组组长、四川省生理科学会神经损伤与修复专业委员会主任委员、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员、海峡两岸医药促进交流会神经外科专业委员会委员、中华医学会创伤分会神经创伤专委会委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会委员、中国研究型医院学会神经创伤专家委员会委员、中国医师协会颅脑损伤培训委员会委员,《中华创伤杂志英文版》、《中华创伤杂志》、《临床误诊误治》编委、《华西医学》《中华临床医师杂志》等多种医学期刊杂志的审稿人。先后获得多项省部级科研基金项目、医学成果奖以及专利,多次参加国内外专业学术交流并在大会主持和发言。在国内外医学杂志上发表多篇医学学术论文,其中数篇论文在国际著名医学杂志《Neurology》,《Brain research》,《Neuroscienses》,《Aalzheimer's disease》等发表。



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