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经颞底带蒂颞肌肌膜瓣修补脑脊液漏鼻漏一例

2021-03-30 关俊文 袁轶恺

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本文所展示的经中颅窝和蝶窦脑脊液漏病例在临床中并不少见,此类患者有自己的特点。
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华西医院神经外科颅脑创伤关俊文团队

患者男性,51岁,因“间断头痛伴左侧鼻腔漏液10+月”入院,患者发病前有可疑外伤史,于当地医院确诊为“脑脊液漏”后曾给予“腰大池持续引流”,效果不佳,为求进一步治疗入院,入院时无发热史,无明显神经功能障碍。


入院后行头部颅底薄层CT扫描,考虑漏口位置较深,可能位于蝶窦顶部与颞叶前内侧及颅中窝相邻,决定经颞底入路,采用带蒂颞肌筋膜瓣进行修补。


手术切口采用大翼点瓣,尽量暴露侧裂后方,以方便探查颅中窝。术前设计如图。


掀起皮瓣,将肌膜及颞肌分离,肌膜用来制备带蒂筋膜瓣。


剪开硬膜,暴露颞叶及颞极,注意保护脑皮质及外侧裂。


显微镜下操作,逐步分离并抬起颞叶以暴露中颅底,剥离过程中可见颅底明显黏连。


完整暴露颞侧中颅底,可见颅底骨质发育不良,存在部分脑膜脑组织膨出,为脑脊液漏的责任区域,需要进行膜性修补。


修剪颞肌肌膜,以绕过颞肌平铺至颅底


将带蒂颞肌肌膜平铺至整个暴露出来的中颅底及颞窝,EC胶贴附稳固,边缘缝合于硬膜边缘。


颅底膜性修补完成


人工硬脑膜修补硬膜,手术结束。


术后复查提示蝶窦腔未见积液,患者未再次出现脑脊液鼻漏。


小结

脑脊液漏修补有经鼻内镜和开颅修补两种手术方式的选择,对于漏口位于蝶窦,位置较深的患者,经额底入路行带蒂筋膜瓣修补手术难以到达漏口,但经鼻内镜手术往往存在相对较高的复发率。临床上对该类型患者的治疗往往不能一蹴而就,容易导致患者反复就医。因此,本例患者经术前论证后,我们决定经颞底入路,采用带蒂颞肌肌膜瓣进行修补,最终结果表明手术非常成功,术后患者能够迅速恢复,且脑脊液漏修补效果确切,预后良好。


我们认为,如本文所展示的经中颅窝和蝶窦脑脊液漏病例在临床中并不少见,此类患者有自己的特点:其一,较多该类患者为“自发性脑脊液漏”,没有明确的外伤史,对漏口位置的判断较需要一定的临床经验,这可能与自体颅底骨质发育不良或长期鼻窦慢性炎症有关。其二,该类患者往往只能通过常规鼻内镜进行脑脊液漏修补术,且术后容易复发,总体治疗较为困难。因此,对于前期治疗效果不佳的该患者,我们采用的经颞底到达中颅窝的手术方式属于效果较为确切,但手术风险相对较大的“最终方案”。


总之,脑脊液漏患者病情多种多样,结合患者病情以及前期诊疗经过,个体化设计整个治疗方案,才能最大程度的提高患者的预后,这也是复杂颅脑损伤重建与修复手术的魅力所在。



专家简介

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关俊文 教授

医学博士、博士后,四川大学华西医院神经外科主任医师,教授,研究生导师。博士毕业于四川大学华西医学中心,从事神经外科专业20余年,主要擅长各种复杂颅脑创伤以及颅脑创伤后并发症、脑脊液循环障碍、前中颅底损伤的诊断和治疗。现任四川省医学会神经外科专委会创伤组组长、四川省生理科学会神经损伤与修复专业委员会主任委员、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员、海峡两岸医药促进交流会神经外科专业委员会委员、中华医学会创伤分会神经创伤专委会委员、中国医药教育协会神经外科专业委员会委员、中国研究型医院学会神经创伤专家委员会委员、中国医师协会颅脑损伤培训委员会委员,《中华创伤杂志英文版》、《中华创伤杂志》、《临床误诊误治》编委、《华西医学》《中华临床医师杂志》等多种医学期刊杂志的审稿人。先后获得多项省部级科研基金项目、医学成果奖以及专利,多次参加国内外专业学术交流并在大会主持和发言。在国内外医学杂志上发表多篇医学学术论文,其中数篇论文在国际著名医学杂志《Neurology》,《Brain research》,《Neuroscienses》,《Aalzheimer's disease》等发表。


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