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颅内破裂动脉瘤夹闭术中修补蛛网膜的必要性

2021-02-03 颜华 郑锋

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动脉瘤性蛛网膜下腔出血常继发严重的脑血管痉挛。

日本弘前大学医学研究生院神经外科的Katagai T等假设开颅动脉瘤夹闭术中,行蛛网膜修补以恢复正常的脑脊液生理循环可加快蛛网膜下腔积血的清除;以及采用倾向性评分匹配的方法对比分析蛛网膜修补对积血清除率、脑血管痉挛发生率、脑积水以及预后的影响。文章发表在2020年12月的《World Neurosurgery》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Katagai T, et al. World Neurosurg. 2020 Dec 19;S1878-8750(20)32630-9.doi: 10.1016/j.wneu.2020.12.064. [Epub ahead of print]】


研究背景



动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage,aSAH)常继发严重的脑血管痉挛。临床上采用术中清除积血、放置脑室外引流及鞘内注射溶栓药以预防脑血管痉挛,但效果并不理想。血管内介入栓塞颅内破裂动脉瘤时,未能有效清除蛛网膜下腔积血,脑血管痉挛发生率可能高于开颅动脉瘤夹闭术。但最近有研究表明,与开颅动脉瘤夹闭术相比,血管内介入动脉瘤栓塞术的脑血管痉挛发生率低。其原因可能是开颅夹闭术中破坏蛛网膜正常生理结构使脑脊液循环受阻,从而降低蛛网膜下腔积血的自我清除率。日本弘前大学医学研究生院神经外科的Katagai T等假设开颅动脉瘤夹闭术中,行蛛网膜修补以恢复正常的脑脊液生理循环可加快蛛网膜下腔积血的清除;以及采用倾向性评分匹配的方法对比分析蛛网膜修补对积血清除率、脑血管痉挛发生率、脑积水以及预后的影响。文章发表在2020年12月的《World Neurosurgery》在线。


研究方法



该研究收集2006年至2016年间577例颅内破裂动脉瘤所致蛛网膜下腔出血患者数据;其中,446例施行动脉瘤夹闭术,79例血管内介入动脉瘤栓塞术。最终纳入228例动脉瘤夹闭术患者,包括蛛网膜修补组133例和对照组95例。开颅夹闭组术前常规行脑室外引流术。颈内动脉动脉瘤及部分前交通动脉动脉瘤采用翼点入路,大脑中动脉动脉瘤采用外侧裂入路,大多数前交通动脉动脉瘤采用半球间入路。术中最小程度解剖分离蛛网膜,通过吸引器最大程度吸出动脉瘤周及基底池的积血,打开Liliequist膜;通过侧脑室外引流管注入100ml人工脑脊液,以建立侧脑室至蛛网膜下腔的脑脊液循环。剪开的蛛网膜用8-0尼龙丝线,以5mm间距缝合,然后表面涂生物蛋白胶(图1),避免脑脊液外漏。最后,关颅并拔除侧脑室外引流管。


图1. 右侧颈内动脉动脉瘤夹闭后蛛网膜修补示意图。

迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia,DCI)指新发的、局灶性神经功能缺失或者排除其它因素后GCS评分下降2分以上。采用入院时、术后第2天、第5天和第8天时薄层CT扫描定量蛛网膜下腔积血。入院时全脑DSA以及发病后9±2天的DSA随访,或者DCI发生后4小时内行DSA评估无症状脑血管痉挛(angiographic cerebral vasospasm,aVS)。测量双侧颈内动脉C1段、大脑中动脉M1段以及大脑前动脉A1段血管直径,与入院或随访时的DSA比较,计算直径减少百分比;减少0-25%,为无或轻度脑血管痉挛;减少25-50%,为中度脑血管痉挛;减少大于50%为重度脑血管痉挛。采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)评估发病后三个月的预后:残疾、植物状态或死亡定义为预后不良。作者采用倾向性评分匹配法以缩小蛛网膜修补术后的预后与基线表现特征的差异。


动脉瘤夹闭术患者中,通过倾向性评分匹配法,蛛网膜修补组与对照组病例均为89例。平均年龄61±13岁。两组患者的临床与放射学特征无显著差异(表1)。


表1. 倾向性匹配的蛛网膜修补组与对照组患者临床和放射学特征


手术后第二天,蛛网膜修补组积血清除量高于对照组,但两组无显著性差异。术后第5天和第8天,蛛网膜修补组积血清除量明显高于对照组(图2),差异有统计学意义。


图2. 两组中积血量变化。

蛛网膜修补组aVS患者15例(17%),DCI患者11例(12%);对照组aVS患者23例(26%),DCI患者13例(15%)。两组患者aVS、DCI发生率的差异无统计学意义(p值0.100和0.413)。蛛网膜修补组患者发生脑积水4例(4%),明显低于对照组的12例(13%),差异有统计学意义(p<0.05)。预后比较分析显示,蛛网膜修补组预后不良者8例(9%)明显低于对照组的19例(21%),差异有统计学意义(p<0.05)。单变量分析提示,蛛网膜修补术可显著降低脑积水发生率和预后不良患者的比例。多变量分析表明,蛛网膜修补术可显著降低脑积水发生率(OR=0.267;95% CI,0.074-0.963;p<0.05)和发病后3个月时预后不良发生率(OR=0.222;95% CI,0.075-0.661;p<0.01)。入院时病情严重程度(OR=13.246;95% CI,3.049-57.550;p<0.01)和DCI(OR=5.120;95% CI,1.563-16.767;p<0.01)与预后不良显著相关。


研究结果



该研究结果显示,颅内动脉瘤夹闭术中行蛛网膜修补可使蛛网膜下腔积血得到良好清除,从而减轻脑损害,降低脑血管痉挛以及脑积水发生率。作者建议进行前瞻性随机对照试验证实上述结论。


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