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重度TBI后ICP升高的持续时间和程度对预后的影响

2021-02-03 王斌 冯军峰 王知秋

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颅内压是神经重症监护的重要生理参数之一,ICP升高的幅度及其持续时间与创伤性脑损伤患者的预后有关。

瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院重症医学科的Cecilia AI Åkerlund等观察ICP增高幅度和持续时间对预后的影响,检测脑血管自动调节状态对ICP耐受性的影响,量化ICP损伤阈值的确定性;文章发表在2020年12月的《PLOS ONE》在线。


——摘自文章章节


【Ref: Åkerlund C, et al. PLoS One. 2020 Dec 14;15(12):e0243427. doi: 10.1371/journal.pone.0243427. eCollection 2020.】


研究背景



颅内压(ICP)是神经重症监护的重要生理参数之一,ICP升高的幅度及其持续时间与创伤性脑损伤(TBI)患者的预后有关。瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡学院重症医学科的Cecilia AI Åkerlund等观察ICP增高幅度和持续时间对预后的影响,检测脑血管自动调节状态对ICP耐受性的影响,量化ICP损伤阈值的确定性;文章发表在2020年12月的《PLOS ONE》在线。


研究方法



在2015年1月至2018年3月期间,作者分析227例成人TBI患者的高分辨率ICP监测数据。记录ICP和动脉血压信息,使用软件ICM+计算压力反应指数(PRx),即颅内压和动脉血压之间的关系。以伤后6个月的GOS-E预后评分作为结果指标,其中1分指死亡、8分为无残疾和恢复良好。绘制ICP增高幅度和持续时间图,评估ICP阈值以上的次数与持续时间之间的相关性。相关性以网格表示,ICP阈值在10-40mmHg之间和持续时间为5-360分钟生成11036像素的网格(图1)。每个像素用一种颜色表示(蓝色=阳性,即结果较好;红色=阴性,即结果较差);与平均事件数和图上每个位置的GOS-E评分之间的皮尔逊系数相对应。图中的每个位置表示高于ICP水平和持续时间的事件。同时采用新的bootstrap技术评估均衡线的不确定度。


图1. 颅内压阈值以上事件数与持续时间及预后(GOS-E评分)的相关性。A.红色表示ICP事件与图上特定ICP水平和事件持续时间的不良结果相关;黑线表示过渡线,在该线上,高于阈值的事件数与结果之间无相关性。B.黑线表示1000个平均转换线。白线表示平均过渡线+2 SD,而灰色线表示平均过渡线-2 SD。


研究结果



研究结果发现,18±4毫米汞柱的强度阈值(2个标准差)与不良结果相关。相比之下,持续时间与不良结果相关性更不确定。计算压力和时间数量(PTD)的ICP阈值以上曲线下的面积显示,PTD与死亡率之间存在不利的关系。单变量回归分析中,超过过渡线的时间是预测不良预后(OR=2.24;95% CI 1.02-4.99;p=0.046)和6个月死亡率(OR=4.18;95% CI 1.64-11.16;p=0.003)的显著性因子。在校正影响核心变量(包括年龄、基线检查时的GCS运动评分和瞳孔反应性)和每日最大治疗强度水平(therapy intensity level,TIL)时,PTD不是结果良好的独立预测因子(OR=1.0;95% CI 0.99-1.00;p=0.390),但仍然是6个月死亡率的显著预测因子(OR=1.0;95% CI 1.00-1.01;p=0.012)。在校正影响核心变量和最大治疗强度水平后,与死亡率的相关性仍然有效,但对预后不良无不利影响。重要的是,在自我调节机制受损期间,即压力反应性指数(PRx)>0.3时,ICP事件的所有持续时间和ICP水平都与预后较差相关,并且预后与PTD之间的关系更密切。

结论



最后作者指出,ICP与颅脑外伤后的预后相关,ICP为18mmHg可能是短时间内的安全极限值,22mmHg是预后不良极限值;与英国的脑外伤指南相符。调节后的ICP压力时间与死亡率有较强相关性,短期ICP增高和长程轻度升高的ICP相比,前者预后不良更明确。此外,ICP耐受力与患者脑自动调节功能状态密切相关;在脑自动调节受损的情况下,颅内高压的耐受性差,无法确定安全的ICP水平。作者认为应把脑血管自动调节状态和颅内压水平结合起来考虑,修订ICP水平指南。


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