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病理亚型不同的颅内多发脑膜瘤一例(神经肿瘤系列六)---浙二神外周刊(第284期)

2021-01-25 浙二神外周刊 高连升 何家慧 石键

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提示

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前言


神经肿瘤是颅内常见病,主要包括神经上皮肿瘤,脑膜瘤,转移瘤及淋巴瘤等。自279期开始刊发神经肿瘤系列,与同道共享,欢迎大家批评指正和交流讨论。


病例介绍


患者女,47岁,因“右眼突出1年,进行性加重伴右眼视物模糊1月”,于2020年8月17日入院。
 
患者1年前无明显诱因下出现右眼突出,未予重视,未就诊诊治,无视物模糊,无头晕、头痛等。后逐渐加重,近1月渐出现右眼视物模糊,无眼球活动障碍等。遂就诊于浙大二院眼科及神经外科,行头颅磁共振提示:右侧颞部-翼腭窝区-右眼球后部间隙肿块,跨颅骨内外及眼眶内外生长,考虑脑膜瘤,压迫右侧眼外肌及视神经。同时可见右额凸面脑膜瘤(图1)。门诊拟“颅眶及右额多发脑膜瘤”收入院。
 
入院查体:神清,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反应灵敏,眼球活动度正常。粗测视力尚可。右眼突出。病理反射未引出。余检查无殊。



图1. 磁共振检查提示:右侧颞部-翼腭窝区-右眼球后部间隙肿块,跨颅骨内外及眼眶内外生长,考虑脑膜瘤,压迫右侧眼外肌及视神经。同时可见右额凸面脑膜瘤。


诊治经过


入院后完善各项检查,根据患者病史及影像学表现,诊断考虑为“颅内多发脑膜瘤”,手术指征明确,排除手术禁忌后,决定行“右颅眶、颅腔内外及右额肿瘤一期手术切除”。
 
手术经过
患者仰卧位,全麻,气管插管,右肩抬高、头左偏,三点头架固定头部,右侧额颞顶拐杖形切口,包含两个部位肿瘤,长约20cm,常规消毒铺巾,切开头皮、翻开皮瓣低至颧弓下方,切断颧弓起点,磨钻、铣刀形成包含颧弓额颞部骨瓣约4*6cm,右侧眼眶外侧壁打开。颞底颅骨咬除,悬吊硬膜,颞肌翻向下方。见较大肿瘤位于右侧颞底、翼腭窝及眼球后部,跨硬膜内外及眼眶内外。质地软,血供丰富,分叶状,予分块显微镜下切除。术区止血彻底,明胶海绵填塞压迫。再行右额部中线旁脑膜瘤切除,见肿瘤灰白色,质地软,血供一般,与脑组织粘连不紧密,粘附于右额部硬膜,予离断硬膜附着处,仔细分离肿瘤与脑组织分界面,完整切除肿瘤,术区明胶海绵填塞。将两部分肿瘤之间脑膜切除,予脑膜腱缝合脑膜缺损,颅底脑膜缺损予以人工脑膜修补,还纳骨瓣,逐层关颅。术程顺利,术后送麻醉复苏。



术后复查头颅及三维颅骨CT和头颅MRI,提示两个部位肿瘤,包括颅眶内外肿瘤全切(图2,3)。患者视力正常,突眼好转,眼球活动未见异常(见视频)。

图2. 术后复查头颅及颅骨三维CT,显示右侧颞部-翼腭窝区-右眼球后部间隙及右顶部多发脑膜瘤全切。


图3. 术后MRI:右侧蝶骨嵴脑膜瘤切除术+右侧眼眶病损切除术+右额肿瘤全切。


病理结果


术后病理回报:右眼眶内肿瘤:脑膜瘤,脑膜皮细胞型;蝶骨脊及颅窝:脑膜瘤,纤维型。生长较广泛,局灶见横纹肌累犯;额叶:脑膜瘤,脑膜皮细胞型(图4)。


图4. 常规病理:右眼眶内肿瘤:脑膜瘤,脑膜皮细胞型。蝶骨脊及颅窝:脑膜瘤,纤维型,生长较广泛,局部见横纹肌累犯;额叶:脑膜瘤,脑膜皮细胞型。


讨论


脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿瘤,其年发病率5.5/10万。根据非典型性病变的局部浸润性和细胞特征,脑膜瘤大多数被分类为WHO的I级病变,少数被分类为WHO的II级或III级病变。绝大多数患者可以仅通过手术治愈,部分需要放疗来增强局部控制[1]

多发性脑膜瘤指颅内同时或非同时发生两个或两个以上独立的脑膜瘤,仅占脑膜瘤患者总数10%以下[2,3]。有时可见多个脑膜瘤同时出现在脑室内外,或同时发生于幕上、幕下,还常见颅内脑膜瘤与听神经瘤或椎管内脊膜瘤同时存在的情况。病理学提示90.3%的多发性脑膜瘤病例为I级,并且以脑膜上皮型为主,大约占30.7%[4]

脑膜瘤女性的发病率明显高于男性,其中单发脑膜瘤中,女性与男性的比例为2:1。在多发性脑膜瘤病例中,女性与男性的发病比例为3.5:1,这可能与肿瘤对荷尔蒙的依赖相关[8]。大多数的肿瘤位于大脑凸面(74.5%),其次是颅底(25.1%),最少发生的是脑室(0.4%)[4]。病理结果显示,大约90.3%的脑膜瘤为Ⅰ型,以内皮细胞型为主(30.7%),Ⅱ型占8.1%,Ⅲ型占1.6%[4]

本例患者多发脑膜瘤病理分型有异质性:
  • 右眼眶内脑膜瘤,脑膜皮细胞型

  • 蝶骨脊及翼颚窝:脑膜瘤,纤维型

  • 右额叶:脑膜瘤,脑膜皮细胞型


总体符合WHO I级,但肿瘤生长较广泛,局灶见横纹肌累犯,建议密切随访。

目前对多发性脑膜瘤的病理机制有两种假说:第一种假说,根据同一患者中不同实质性脑膜瘤之间的组织学和细胞遗传学差异[14-16],认为肿瘤可能是偶发、或有家族史、或单个散发性肿瘤非连续性扩散的结果(非NF2型)[9-11]。如本例两个不同部位脑膜瘤其病理类型不同,一类是脑膜皮细胞型,另一个是纤维型。说明可能来源不同。第二种假说,认为肿瘤由单一克隆转化而来,随后单克隆细胞肿瘤通过脑脊液播散,构成多发性单克隆脑膜瘤[12,13]。Ⅱ型神经纤维瘤病基因突变(NF2型)为第二种单克隆起源假说提供证据[4,17-20]。脑膜瘤的患病与肿瘤易感综合征相关,如Ⅱ型神经纤维瘤病基因突变(NF2)、Cowden综合征(CS)和Werner综合征,这些疾病与基因NF2、PTEN、RECQL2、PTEN、SDHB、SDHC、SDHD和KLLN的突变相关[21]。Christiaans等人在一个多发性脑膜瘤家族中还发现与SMARCB1的突变相关[22]

眶颧入路一般经眶上通过切除部分颧骨单骨瓣或者双骨瓣开颅。本例采用单骨瓣开颅:眶上骨瓣和额颞骨瓣一起处理并打开形成一块骨瓣。适应症为:眶尖、床突旁、鞍旁区、海绵窦、大脑脚间和上斜坡区的血管及肿瘤病变。


图5. 眶颧开颅示意图:颧弓离断,关键孔取额骨颧突后下方颞肌下,铣刀骨瓣成型,注意避开眶上神经。

关于多发性脑膜瘤的治疗,其治疗原则与脑膜瘤相似,其中,少部分有症状脑膜瘤或持续增大的无症状脑膜瘤才需要治疗,大多数较小且无症状的脑膜瘤不需要治疗。Huang等人在95例脑膜瘤中切除了59例因有症状或持续生长的脑膜瘤[8]。至于手术方案,一般首先切除病灶大,占位效应大的先切除,一次麻醉下尽量全切或生长多切不同部位脑膜瘤,以便尽量减少生长或延缓再发。对于体积小、无症状、无水肿的脑膜瘤需要行放射检查定期监测肿瘤的生长速率[23]


参考文献


1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al. The 2007 WHO classifi cation of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114: 97−109, 2007
2. Lusins JO, Nakagawa H: Multiple meningiomas evaluated by computed tomography. Neurosurgery 9:137–141, 1981
3. Memon MY: Multiple and familial meningiomas without evidence of neurofibromatosis. Neurosurgery 7:262–264, 1980
4. Araújo Pereira Benedito Jamilson,Nogueira de Almeida Antônio,Pires de Aguiar Paulo Henrique et al. Multiple Intracranial Meningiomas: A Case Series and Review of the Literature. World Neurosurg 122: e1536-e1541, 2019.
5. Domenicucci M, Santoro A, D’Osvaldo DH, Delfini R, Cantore GP, Guidetti B. Multiple intracranial meningiomas. J Neurosurg 70:41–44, 1989
6. Huang H, Buhl R, Hugo HH, Mehdorn HM: Clinical and histological features of multiple meningiomas compared with solitary meningiomas. Neurol Res 27:324–332, 2005
7. Sheehy JP, Crockard HA: Multiple meningiomas: a long-term review. J Neurosurg 59:1–5, 1983
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9. Heinrich B, Hartmann C, Stemmer-Rachamimov AO, Louis DN, MacCollin M: Multiple meningiomas: Investigating the molecular basis of sporadic and familial forms. Int J Cancer 103:483–488, 2003
10. Joachim T, Ram Z, Rappaport ZH, Simon M, Schramm J, Wiestler OD, et al: Comparative analysis of the NF2, TP53, PTEN, KRAS, NRAS and HRAS genes in sporadic and radiation-induced human meningiomas. Int J Cancer 94:218–221, 2001
11. Larson JJ, Tew JM Jr, Simon M, Menon AG: Evidence for clonal spread in the development of multiple meningiomas. J Neurosurg 83:705–709, 1995
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13. Petrella R, Levine S, Wilmot PL, Ashar KD, Casamassima AC, Shapiro LR: Multiple meningiomas in a patient with constitutional ring chromosome 22. Am J Med Genet 47:184–186, 1993 23.
14. Butti G, Assietti R, Casalone R, Paoletti P: Multiple meningiomas: a clinical, surgical, and cytogenetic analysis. Surg Neurol 31:255–260, 1989
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22. Christiaans I, Kenter SB, Brink HC, et al. Germline SMARCB1 mutation and somatic NF2 mutations in familial multiple meningiomas. J Med Genet 48:93-97, 2011
Lynch JC, Ferreira LA, Welling L, Schulz RC. Multiple intracranial meningiomas: Diagnosis, biological behavior and treatment. Arq Neuropsiquiatr 66:702-707, 2008



(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院神经外科高连升主治医师、规培医生何家慧医师整理,石键主任医师审校,张建民主任终审)


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